Durante le Giornate residenziali di politica sanitaria di Laboss, Nerina Dirindin, Riccardo Ierna e Luca Negrogno hanno presentato il report “Salute mentale: lo stato dei servizi”. Risorse ferme da dieci anni, un privato accreditato che gestisce oltre tre quarti delle strutture, dati che guardano ai posti letto e non vedono il territorio. E una nuova istituzionalizzazione che si consuma, invisibile, nelle case e nei quartieri.
La storia della salute mentale in Italia è forse il caso più eclatante di una buona legge che, approvata da un’ampia maggioranza, è stata – per molte parti – lasciata cadere nel nulla. Parte da qui il documento che Nerina Dirindin, economista e presidente dell’Associazione Salute diritto fondamentale, Riccardo Ierna, psicologo e psicoterapeuta, e Luca Negrogno, sociologo dell’Istituzione Minguzzi della Città metropolitana di Bologna, hanno presentato a San Domenico di Fiesole nel corso della quarta edizione delle Giornate residenziali di politica sanitaria organizzate da Laboss, il Laboratorio su salute e sanità, con Salute diritto fondamentale, Salute internazionale e Sbilanciamoci [1]. Il report è stato al centro della sessione di venerdì pomeriggio, coordinata da Teresa Andreani e Gavino Maciocco, con gli interventi di Roberto Leonetti, Pietro Pellegrini e Gisella Trincas.
La buona legge è la 180 del 1978, meglio conosciuta come legge Basaglia. La legge che ha chiuso i manicomi, che ha ridato dignità e diritti alle persone che vi erano rinchiuse e che ci ha messo, sulla carta, all’avanguardia nel mondo. Quasi cinquant’anni dopo, però, la domanda non è più se l’Italia abbia fatto la scelta giusta, ma se sia stata capace di portarla fino in fondo.
Una disattenzione che si legge nei numeri
Nel mondo una persona su otto convive con un disturbo mentale, e chi ne soffre ha tassi di mortalità due-tre volte più alti della popolazione generale [2]. Eppure, ricorda Dirindin, la salute mentale resta uno dei settori più trascurati dai sistemi di welfare. Perché? Perché le cure non salvano vite in modo immediatamente riconoscibile da decisori e media, l’efficacia dei trattamenti lunghi è difficile da misurare, la ricerca non produce risultati spendibili in tempi brevi. E perché colpisce soprattutto chi ha meno voce: disoccupati, persone con disabilità, donne.
In Italia questa disattenzione ha un andamento preciso. Tra il 2015 e il 2024, anni per cui sono disponibili i dati del Ministero della salute, la spesa pubblica per la salute mentale è cresciuta dell’8%, mentre quella per il Servizio sanitario nazionale del 27% e il Pil del 36%. All’interno della sanità pubblica si è quindi prodotta una lenta ma continua riduzione delle risorse destinate alla salute mentale, nonostante nello stesso periodo il numero di persone trattate ogni 10.000 abitanti sia aumentato anch’esso dell’8%. Il personale dei Dipartimenti di salute mentale è cresciuto del 14%, ma quasi tutto nel 2024 e soprattutto nella componente amministrativa, mentre le prestazioni per utente sono rimaste ferme a 13,6 l’anno.
I dati del 2024 raccontano, secondo gli autori, “un sostanziale immobilismo”, con un’eccezione: la residenzialità. Aumentano i posti letto nelle strutture residenziali, aumentano gli utenti e soprattutto si allunga la permanenza: la durata media del trattamento arriva a 1.236 giorni, il 13% in più rispetto all’anno precedente. Salgono anche gli accessi in pronto soccorso per motivi psichiatrici (da 11,5 a 12,7 ogni 1.000 abitanti) e le riammissioni non programmate entro trenta giorni nei reparti di psichiatria (dal 10,6 al 14,3%). Segnali di un territorio che fatica a tenere.
L’obiettivo, per Dirindin, è chiaro: passare dall’attuale 3% circa del Fondo sanitario nazionale ad almeno il 5%, come le Regioni si erano impegnate a fare già nel 2001, e investire quelle risorse nel personale. Secondo le stime della Società italiana di epidemiologia psichiatrica (Siep), rispetto agli standard fissati dall’Intesa Stato-Regioni del dicembre 2022 mancano oltre 10.000 operatori, a fronte dei circa 33.000 oggi in servizio [3].
Il paradosso del confronto europeo
C’è un dato che viene spesso citato come prova del successo della riforma. L’Italia ha uno dei tassi di ricovero per disturbi mentali più bassi d’Europa (sette volte inferiore a quello della Germania, cinque volte più basso di quello francese), un decimo dei posti letto psichiatrici della media europea e una spesa pari a circa un terzo di quella di Germania e Francia [4]. La chiusura dei manicomi ha ridato libertà e dignità alle persone e ha permesso di usare in modo più razionale le poche risorse disponibili. Ma il risparmio sull’ospedale non si è mai trasformato in investimento sul territorio.
È proprio su questo punto che la seconda parte del report, firmata da Ierna e Negrogno, cambia prospettiva. Assolutizzare il numero dei posti letto, sostengono gli autori, significa guardare dove la luce c’è già. E lasciare al buio tutto il resto: non esiste un sistema di indicatori capace di misurare l’efficacia della presa in carico territoriale, e le pratiche quotidiane dei servizi restano sostanzialmente invisibili. Lo stesso flusso informativo nazionale, il Sism, arriva in ritardo e incompleto: nell’ultimo rapporto mancano i dati dell’Abruzzo e in parte quelli del Molise, che riguardano circa 1,4 milioni di persone.
Dall’invenzione istituzionale all’impresa
Per capire lo stato attuale dei servizi, Ierna e Negrogno propongono un metodo genealogico: tornare alla storia per vedere come, insieme alle strutture, siano cambiate anche le parole. Negli anni Ottanta e Novanta la scarsità di risorse aveva prodotto quella che gli autori chiamano “invenzione istituzionale”: le amministrazioni più illuminate liberavano i fondi prima bloccati nel manicomio, nascevano le cooperative sociali, il teatro, l’inserimento lavorativo diventavano strumenti di cittadinanza. Poi è arrivata l’aziendalizzazione, e con essa la delega.
Oggi il privato accreditato gestisce il 78% dei servizi riabilitativi e l’82% delle strutture residenziali. Gli interventi non strettamente sanitari – la casa, il lavoro, le relazioni – sono stati “spacchettati” in prestazioni quantificabili, misurate solo in termini di costo. L’integrazione sociosanitaria si è ridotta, scrivono gli autori, a una diatriba burocratica su chi debba pagare le rette. E una parte del terzo settore si è trasformata: da imprese sociali “imbevute di cultura pubblica” a veri e propri attori di mercato, alla ricerca di capitali e di nicchie di domanda da occupare.
Parallelamente è cambiato il significato della partecipazione. Le cooperative sono diventate erogatori di prestazioni decise altrove, le associazioni di familiari e utenti “stakeholder” da consultare su decisioni già prese. Parole come comunità, attivazione, recovery sono diventate termini ombrello sotto cui può nascondersi di tutto, anche la dismissione dei problemi più complessi. Il silenziamento, sostengono gli autori, non passa dall’esclusione fisica dai tavoli, ma da un linguaggio iper-specialistico e quantitativo che derubrica l’esperienza di chi usa i servizi a “opinione non scientifica”.
La neoistituzionalizzazione che i dati non vedono
È forse questo il passaggio più provocatorio del documento. Si parla sempre più spesso del ritorno dei manicomi, identificandolo con l’eccesso di residenzialità. Per Ierna e Negrogno, però, il rischio vero è altrove. Quando il territorio si indebolisce, il pronto soccorso – e a volte le forze dell’ordine – diventano l’unico presidio. E molte case e periferie urbane si trasformano nei nuovi luoghi di gestione della cronicità: isolamento, aspettative di vita ridotte, assoggettamento. “Una persona confinata nel proprio appartamento, sommersa da prescrizioni farmacologiche e priva di ‘possibilità di aspirare’ e di una presa in carico globale, co-costruita e partecipata, vive una condizione di neoistituzionalizzazione del tutto analoga a quella del vecchio asilo, senza neanche finire nei registri sulle strutture residenziali”, si legge nel report.
Non è un caso che gli autori citino il rapporto OsMed-Aifa 2024, secondo cui le prescrizioni di psicofarmaci in età pediatrica ed evolutiva sono quasi raddoppiate, e le stime per cui la grande maggioranza delle persone con disturbi mentali gravi è senza lavoro. Il rischio, avvertono, è di realizzare ciò che il sociologo Robert Castel nel 1981 chiamava “categorizzazione senza gestione”: servizi che, scrollandosi di dosso l’immagine del manicomio, si limitano a diagnosticare e prescrivere senza farsi carico della vita delle persone [5].
Ricongiungere clinica e politica
Le proposte che chiudono il documento, e l’intervento al congresso, sono nette: difendere la legge 180 da ogni tentativo di modifica, riportare le risorse almeno al 5% del Fondo sanitario, destinare il nuovo personale ai servizi territoriali, contrastare l’aumento delle strutture per autori di reato e la contenzione, garantire una partecipazione reale di cittadini, utenti e familiari. E, soprattutto, cambiare il modo in cui si guarda ai servizi: superare un’epidemiologia “gestionale” concentrata sugli ospedali per costruire, insieme a utenti e familiari, strumenti capaci di cogliere anche ciò che accade nelle case e nei quartieri.
Perché, come ricordavano i promotori della legge 833, non esiste un bisogno sanitario che non sia anche sociale. Separarli significa produrre disuguaglianza ed espellere dal sistema proprio chi ha i bisogni più complessi. La cura, concludono gli autori, non coincide con la mera erogazione di prestazioni: è uno spazio in cui clinica e politica restano in tensione, “senza risolversi mai del tutto l’una nell’altra”. È su quello spazio che si gioca il diritto alla salute e, come diceva Basaglia, l’impossibile diventa possibile.
Fonti
[1] Dirindin N, Ierna R, Negrogno L. Salute mentale: lo stato dei servizi. Documento preparatorio alle Giornate residenziali di politica sanitaria (4a edizione), San Domenico di Fiesole, 1-3 ottobre 2026. LABOSS – Laboratorio su salute e sanità, 2026.
[2] World Health Organization. World mental health report: transforming mental health for all. Geneva: WHO, 2022.
[3] Società italiana di epidemiologia psichiatrica. Rapporto Siep 2024. La salute mentale nell’Italia del regionalismo. Quaderni di Epidemiologia Psichiatrica 2024; 11.
[4] OECD. A new benchmark for mental health systems: tackling the social and economic costs of mental ill-health. OECD Health Policy Studies. Paris: OECD Publishing, 2021.
[5] Castel R. La gestion des risques. De l’anti-psychiatrie à l’après-psychanalyse. Paris: Les Éditions de Minuit, 1981.
