C’è un punto sul quale i ministri della Salute dell’ultimo decennio, espressione di maggioranze politiche anche molto diverse, si sono trovati sostanzialmente d’accordo: il payback va superato. E c’è un secondo punto sul quale si sono trovati d’accordo, stavolta non a parole ma nei fatti: il payback è ancora lì, forse non in ottima salute, ma sembra pesare ogni anno un po’ di più.
Per capire come si sia arrivati a questa singolare convergenza tra condanna e conservazione, conviene ripercorrere brevemente la storia. Sono passati quasi trent’anni da quando, nel 1998, fu previsto per la prima volta un tetto alla spesa farmaceutica all’interno delle risorse del Servizio sanitario nazionale. Da allora è cambiato quasi tutto: l’entità del tetto (pari al 16% del Fondo sanitario nazionale al momento dell’istituzione dell’Aifa, nel 2003), la sua articolazione per canali distributivi, la presenza di fondi dedicati ai farmaci innovativi, le procedure con cui si quantifica e si ripartisce lo sforamento.
Anche il payback, contrariamente a una convinzione diffusa, non nasce in un solo momento né con un solo governo. Si è stratificato nel tempo, assumendo forme diverse.
- Le origini (2007). Il termine entra nel lessico della politica del farmaco con la legge finanziaria per il 2007, che consente alle aziende di evitare la riduzione del 5% dei prezzi dei propri medicinali versando alle Regioni un importo equivalente. È un’alternativa volontaria a un taglio, non ancora un meccanismo di ripiano.
- La farmaceutica territoriale (dal 2008). Con il decreto legge 159/2007, convertito dalla legge 222/2007, il ripiano dello sforamento del tetto della spesa convenzionata viene posto interamente a carico della filiera: aziende farmaceutiche, grossisti e farmacie, in proporzione alle rispettive quote di spettanza. Negli ultimi anni, peraltro, la convenzionata è rimasta stabilmente sotto il proprio tetto.
- La farmaceutica ospedaliera, poi «acquisti diretti» (dal 2013). Il decreto legge 95/2012, la spending review del governo Monti, estende il meccanismo alla spesa ospedaliera: lo sforamento è ripianato per il 50% dalle aziende farmaceutiche e per il restante 50% dalle Regioni che lo hanno prodotto. La legge di bilancio per il 2019 riscrive le regole di calcolo e, di fatto, stabilizza il sistema.
- I dispositivi medici (dal 2015). Con il decreto legge 78/2015, durante il governo Renzi, un analogo meccanismo di ripiano viene previsto per i dispositivi medici. Resterà però sulla carta per sette anni, fino all’attivazione del 2022.
Il funzionamento di questi provvedimenti ha fatto emergere numerose criticità. Fino al 2018 le norme hanno alimentato un contenzioso imponente, figlio di procedure di applicazione farraginose. Gli interventi correttivi successivi sono stati utili, ma restano intatte alcune delle contestazioni principali:
- l’assenza di criteri espliciti per la definizione dei tetti;
- la duplicazione dei tetti (convenzionata e acquisti diretti), senza possibilità di compensazione e con modalità di gestione e percentuali di ripiano differenti;
- l’aumento costante dello sfondamento del tetto degli acquisti diretti e, con esso, del payback.
I numeri danno la misura del fenomeno. Secondo l’Osservatorio sui conti pubblici italiani, lo scostamento complessivo dai tetti è passato da 0,8 miliardi di euro nel 2013 a 3,3 miliardi nel 2024. Nello stesso anno l’onere a carico dell’industria per il solo payback sugli acquisti diretti ha raggiunto circa 2 miliardi.
È proprio quest’ultimo aspetto ad aver indotto il TAR del Lazio, con ordinanze del 2 luglio 2026, a ritenere non manifestamente infondata la questione di legittimità costituzionale delle norme sul payback degli acquisti diretti. Nella lettura dei giudici amministrativi, il payback si è trasformato da strumento di condivisione solidaristica del rischio di sfondamento in una modalità strutturale di finanziamento della spesa sanitaria: «ormai un ordinario strumento di finanziamento della sanità», privo di limiti temporali. La parola è passata alla Corte costituzionale.
Vale la pena notare che a certificare la natura strutturale del payback sia stato un giudice e non un decisore politico. I decisori politici, a dire il vero, lo avevano già detto più volte, e con parole anche più severe. Conviene allora riascoltarli.
I ministri e il payback: un coro quasi unanime
Una premessa di metodo: buona parte delle prese di posizione che seguono è stata pronunciata dal palco dell’assemblea annuale di Farmindustria. Non è una colpa, e il luogo è certamente appropriato. Ma l’assemblea dell’industria farmaceutica è diventata, nel tempo, la sede canonica in cui il ministro di turno annuncia il superamento del payback. Una sorta di liturgia civile, con le sue formule e la sua cadenza annuale.
Beatrice Lorenzin (2013-2018): il payback figlio di nessuno
Beatrice Lorenzin ha guidato il ministero per oltre cinque anni, attraversando tre governi. Nel suo mandato il payback ospedaliero diventa operativo e nasce quello sui dispositivi medici. Eppure, intervistata dalla trasmissione Report, l’ex ministra ha definito il payback una misura di spending review imposta «brutalmente» dal Ministero dell’Economia e delle Finanze per far fronte agli sforamenti dei tetti regionali.
Nella sua ricostruzione si trattava di uno strumento temporaneo, da superare rapidamente attraverso nuovi modelli regolatori e tavoli di confronto tra istituzioni e imprese, per bilanciare sostenibilità del Servizio sanitario nazionale e accesso alle cure. Le intenzioni erano senz’altro buone. Ma in Italia, si sa, nulla è più durevole del provvisorio. Ed è un caso non frequentissimo quello di una ministra che prende le distanze da una misura venuta alla luce nel proprio dicastero: il payback, a quanto pare, è figlio di nessuno.
Giulia Grillo (2018-2019): l’eccezione
Giulia Grillo è forse l’unica a non avere messo in discussione lo strumento. Da parlamentare del Movimento 5 Stelle, nel 2018, chiedeva che payback, tetti di spesa e revisione del Prontuario fossero incardinati in una nuova governance della farmaceutica, ponendo l’accento soprattutto sulla trasparenza dei contratti tra Aifa e aziende.
Da ministra, nel gennaio 2019, ha salutato con favore l’emendamento Sileri al decreto Semplificazioni, che sbloccava le procedure di ripiano arretrate: un tema, disse, che «ha ingessato il sistema negli ultimi sei anni mettendo a rischio i bilanci della sanità delle nostre Regioni». Nelle osservazioni al Piano di attività Aifa 2019 tornò a commentare i vincoli di spesa, limitandosi a indicare come «meritevole di approfondimento» un «aggiornamento periodico dell’ammontare dei tetti di spesa in relazione all’evoluzione del settore».
Nessuna promessa di superamento, dunque: l’obiettivo era far funzionare il meccanismo, ma non abolirlo. Paradossalmente, è anche la posizione più coerente con ciò che è poi accaduto.
Roberto Speranza (2019-2022): il più netto
Roberto Speranza è stato il critico più deciso. Nell’ottobre 2020 dichiarava: «I tempi sono maturi per superare tetti che sono sproporzionati», definendo il payback «una vicenda che si trascina da molti anni» e impegnandosi ad «affrontare questi nodi sin dai prossimi passaggi parlamentari».
Nel luglio 2021, sempre all’assemblea di Farmindustria, il concetto si faceva perentorio: «Tetti e payback devono esser superati, siamo in un’altra fase». Il modello di programmazione della spesa sanitaria, ancora «organizzato in silos chiusi», era «un modello di un tempo che non c’è più e che dobbiamo metterci definitivamente alle spalle».
Tra le due dichiarazioni passano nove mesi e una legge di bilancio, e i tempi restano maturi. Nel frattempo i tetti vengono rimodulati tra i due canali e leggermente innalzati, non superati. E nell’estate del 2022, a fine legislatura, il governo di cui Speranza fa parte attiva per la prima volta il payback sui dispositivi medici, dormiente dal 2015.
Orazio Schillaci (dal 2022): dal superare al rimodulare
Con Orazio Schillaci il lessico cambia, e non è un dettaglio. All’assemblea di Farmindustria del giugno 2026 la priorità indicata è «rimodulare il payback», rendendolo «equo e prevedibile», insieme alla riduzione dei tempi di accesso ai farmaci già approvati dall’Agenzia europea. Le riforme strutturali, a partire dalla legge delega sulla farmaceutica, sono collocate nel medio termine. Tra gli strumenti evocati figurano i Managed Entry Agreements, che legano parte della remunerazione ai risultati clinici.
Nel frattempo il governo ha gestito il dossier dei dispositivi medici riducendo l’onere per le imprese, e nel 2024 la Corte costituzionale ha ritenuto legittimo quel payback. Sul fronte farmaceutico, i tetti sono stati ancora una volta ritoccati: il complesso è salito al 15,3% del Fondo sanitario, e la manovra per il 2026 ha previsto un ulteriore incremento al 15,55%. Più che un superamento, una manutenzione per decimali.
Il passaggio da «superare» a «rimodulare» può essere letto in due modi: come il primo segnale di realismo dopo anni di proclami, oppure come una forma elegante di rassegnazione. Probabilmente è un po’ l’una e un po’ l’altra.
Dieci anni, quattro ministri, quattro governi di colore diverso. Tre ministri su quattro hanno condannato il meccanismo, con accenti variabili dal rammarico alla sentenza. La quarta non lo ha condannato. Il meccanismo, in tutti e quattro i casi, è rimasto sostanzialmente quello.
Superarlo, sì. Ma con che cosa?
A fronte di posizioni così invariabilmente critiche, colpisce un’assenza. Nessuno dei ministri che hanno auspicato il superamento del payback ha mai spiegato, in termini operativi, come tenere in equilibrio la spesa farmaceutica senza un tetto. «Superare il payback» è diventato, nel tempo, un augurio di fine anno più che un programma di governo.
Il punto è che il payback non è la malattia ma il sintomo. Forse, il problema di fondo è un finanziamento della spesa farmaceutica sottostimato rispetto all’invecchiamento della popolazione e all’innovazione terapeutica. Eliminare il payback senza intervenire sui determinanti della maggiore spesa non lo risolve: significa soltanto decidere chi paga. Le Regioni, già oggi chiamate a coprirne metà, lo Stato, con risorse aggiuntive che andrebbero trovate altrove oppure i cittadini, attraverso ticket, ritardi nell’accesso o razionamenti impliciti.
Chiunque intenda davvero superare il payback, e non soltanto annunciarlo, dovrebbe quindi rispondere almeno a quattro domande.
- Quale meccanismo di governo della spesa sostituisce il tetto? Un budget unico per il farmaco, che superi i silos chiusi e consenta la compensazione tra canali? Una programmazione per patologia o per percorso diagnostico-terapeutico, che consideri il farmaco insieme ai ricoveri e alle prestazioni che contribuisce a evitare?
- Come si fissa il livello di finanziamento? Con quali criteri espliciti, verificabili e aggiornabili nel tempo? Qui ritorna, a distanza di anni, l’«aggiornamento periodico» proposto da Grillo e mai tradotto in regola.
- Come si sposta il controllo dalla spesa a valle al prezzo e al valore a monte? Valutazione delle tecnologie sanitarie, accordi di rimborso condizionati ai risultati, rinegoziazione dei prezzi alla scadenza brevettuale: gli strumenti esistono, a partire da quelli richiamati da Schillaci. Serve però che diventino il perno del sistema e non un complemento del payback.
- Chi si assume il rischio residuo, e in quale misura? Anche il sistema meglio programmato può sbagliare le previsioni. Un meccanismo di condivisione del rischio, trasparente e prevedibile, potrebbe essere comunque necessario: la vera questione è che cosa lo distingua dal payback attuale.
Nessuna di queste domande ha una risposta semplice, e nessuna è nuova. Proprio per questo il silenzio che le ha circondate per un decennio è eloquente. Criticare il payback non costa nulla e raccoglie consensi trasversali: lo detestano le imprese, lo subiscono le Regioni, lo deplorano i ministri. Sostituirlo, invece, richiede di indicare risorse, criteri e responsabilità, cioè proprio le scelte che il payback ha consentito di rinviare.
Ora la decisione potrebbe arrivare dalla Corte costituzionale, chiamata a stabilire se uno strumento nato come temporaneo possa restare in vigore senza limiti di tempo. Sarebbe un esito curioso, ma non inedito: la politica rinuncia a decidere e lascia che decida un giudice. Nell’attesa, a chi salirà il prossimo anno sul palco dell’assemblea di Farmindustria si potrebbe suggerire un piccolo emendamento al discorso di rito. Alla frase «il payback va superato» basterebbe aggiungere un complemento: da che cosa.
Qui il form per la registrazione gratuita all’incontro organizzato dal progetto Forward per discuterne.
Fonti
- Grillo (M5S): operazione trasparenza sui rapporti Aifa-aziende, AboutPharma, giugno 2018
- Grillo: emendamento su payback e nuovo piano di attività Aifa, Quotidiano Sanità, gennaio 2019
- Speranza: tempi maturi per rivedere tetti di spesa e payback, AboutPharma, ottobre 2020
- Speranza: tetti di spesa e payback devono essere superati, Quotidiano Sanità, luglio 2021
- Schillaci all’assemblea di Farmindustria: rimoduliamo il payback, AboutPharma, giugno 2026
- Schillaci: regolare il payback e accelerare l’accesso agli innovativi, Quotidiano Sanità, giugno 2026
- Le misure del ddl bilancio per la spesa farmaceutica, Osservatorio sui conti pubblici italiani, dicembre 2025
- Farmaci e politiche del farmaco: le novità del II trimestre 2026, Osborne Clarke (sulle ordinanze del TAR Lazio del 2 luglio 2026)
- Payback dispositivi medici: per la Corte costituzionale è legittimo, luglio 2024
