Dopo il primo appuntamento dedicato all’Alzheimer, il ciclo di webinar organizzato congiuntamente da Associazione Alessandro Liberati Cochrane Italia e Associazione italiana di epidemiologia ha affrontato un tema che riguarda milioni di italiani ogni anno: la visita medico-sportiva per l’idoneità non agonistica, con il relativo elettrocardiogramma (Ecg). A moderare l’incontro Camilla Alderighi (Associazione Alessandro Liberati), con i saluti introduttivi di Marina Davoli e del presidente Aie Lorenzo Richiardi. Relatori: Lorenzo Lupo, cardiologo e ricercatore all’Università di Firenze presso il centro per lo studio delle cardiomiopatie, specializzato in cardiologia dello sport, e Carlo Piredda, medico di medicina generale a Cagliari e specialista in medicina dello sport.
Il tema, come sottolineato in apertura, è trasversale per definizione: riguarda la popolazione più eterogenea possibile, dal sessantenne che pedala 300 km a settimana alla quindicenne che gioca a tennis due volte alla settimana.
Le evidenze scientifiche
Screening cardiovascolare pre partecipativo efficacia validità e limiti del modello nel non agonista.
Applicando i classici criteri di Wilson e Jungner (1968) per valutare un programma di screening, Lupo ha ricostruito la storia del modello italiano, nato dopo gli episodi di morte improvvisa in atleti negli anni ’60-’70 e formalizzato dalla legge 1099/1971 e dal decreto ministeriale del 1982: un sistema centralizzato, pubblico, obbligatorio – unico al mondo per estensione – in cui l’Ecg è richiesto almeno una volta nella vita per l’attività non agonistica.
Il dato di riferimento più citato resta quello della scuola di Padova (lavoro di Corrado et al. su JACC, 2003): nella Regione Veneto, l’introduzione dello screening avrebbe ridotto la mortalità per morte improvvisa negli atleti di circa l’80%, con un costo stimato per screening di 67-79 € e un costo per diagnosi di condizione a rischio di circa 73.000 €. Lupo ha però osservato che si tratta di un dato regionale, non replicato a livello nazionale, e che riguarda gli agonisti.
Per il non agonista, il punto più rilevante emerso è che in Italia non esiste alcuno studio che documenti l’efficacia clinica ed economica dello screening. L’unico riferimento solido viene dal Regno Unito (studio della charity Cardiac Risk in the Young su oltre 100.000 individui 14-35 anni, 90% non atleti): lo screening viene fatto con un questionario in cui si richiede alla popolazione se hanno sintomi e familiarità, oltre a un ECG. Un cardiologo rivaluta tutti i questionari e gli Ecg e decide quale persona deve procedere a ulteriori approfondimenti. In questa osservazione il 97,5% dei casi risultano “clear”, nel senso che non hanno una malattia cardiaca, il 2,5% invece risultano positivi allo screening (per sintomi, per familiarità o per Ecg). Tra i positivi, 280 diagnosi risultano di condizioni a rischio e 6 eventi cardiaci acuti. Un dato chiave: il 29% degli eventi di morte improvvisa si è verificato in soggetti risultati negativi allo screening, e non è emersa differenza di mortalità tra atleti e non atleti. Una revisione sistematica del 2022 basata su metodo GRADE – che esclude lo studio di Corrado per dati mancanti sui falsi positivi – classifica come “very low” il livello di evidenza disponibile per le pratiche di screening medico-sportivo.
Il quadro normativo
Piredda ha ricostruito la stratificazione dei certificati previsti dalla normativa italiana (agonistico, non agonistico, ludico-motorio, disabili), evidenziando ambiguità applicative poco note anche tra i medici di medicina generale: chi può certificare, con quali vincoli territoriali, la validità (annuale, salvo il ludico-motorio che può essere biennale), l’obbligo di refertazione e conservazione dell’Ecg, i limiti regionali (in Sardegna, per esempio, il medico di famiglia non può prescrivere direttamente Tac coronariche). Ha citato controlli dei Nas in palestre sarde su certificati rilasciati da figure non ideonee, a conferma del fatto che si tratta di materia con risvolti medico-legali concreti. Un punto critico sollevato: la certificazione non agonistica non è sport-specifica e non individua il rischio cardiovascolare del paziente.
La discussione
Il confronto ha messo a fuoco alcuni nodi:
- Asimmetria di valutazione rispetto ad altri screening: a differenza degli screening oncologici, sottoposti a Rct e revisioni sistematiche prima e dopo l’implementazione, lo screening sportivo manca di qualsiasi sistema di monitoraggio prospettico di falsi positivi/negativi.
- Definizione agonista/non agonista: è basata su criteri burocratici (tesseramento) più che sul rischio cardiovascolare reale; un disallineamento che complica anche la ricerca.
- Cascate diagnostiche e impatto psicologico dei falsi positivi: entrambi i relatori hanno raccontato casi concreti, sottolineando che la letteratura sul danno psicologico da falso positivo è essa stessa controversa.
- Costi: nel non agonistico la spesa ricade quasi interamente sul cittadino, il che rende comunque rilevante interrogarsi sull’appropriatezza.
- Consenso condiviso sul defibrillatore e la formazione al primo soccorso (rafforzati in Italia dopo il caso Morosini) come intervento a maggiore plausibilità di beneficio, pur in assenza di evidenze di livello elevato.
