Esce per Il Pensiero Scientifico Editore un libro destinato a far discutere e probabilmente a diventare un punto di riferimento per chi si occupa di politiche sanitarie: La salute contesa. La metamorfosi silenziosa della tutela della salute a venticinque anni dal Titolo V [1]. Gli autori sono Francesco Clementi, professore di Diritto pubblico italiano e comparato alla Sapienza Università di Roma, e Antonio Gaudioso, docente di Management della salute alla Luiss Guido Carli. Il volume ricostruisce con rigore giuridico e storico l’evoluzione della sanità italiana, confrontandola con altri sistemi.
L’articolo 32 della Costituzione tutela la salute come diritto fondamentale della persona e interesse della collettività. È l’unico diritto che la Costituzione definisce espressamente “fondamentale”. Il suo contenuto essenziale non è mai cambiato. Sono cambiati, invece, gli strumenti con cui quel diritto viene garantito. Gli autori insistono su un punto: la salute non si protegge con la sola affermazione normativa. Richiede istituzioni, amministrazioni, professionisti, strutture e risorse economiche. Organizzazione e diritto, scrivono, non sono due piani separati. Ogni scelta organizzativa incide direttamente sulla possibilità reale delle persone di curarsi.
Perché la salute è “contesa”?
Il titolo del libro potrebbe far pensare a un conflitto permanente tra Stato e Regioni. Gli autori chiariscono subito che non è questo il senso della parola “contesa”. La salute è contesa perché mette insieme esigenze diverse, tutte legittime sul piano costituzionale. Servono universalità delle prestazioni e sostenibilità dei conti pubblici. Serve autonomia dei territori e, insieme, unità della Repubblica. Serve innovazione scientifica e, insieme, uguaglianza nell’accesso alle cure. La Costituzione non elimina queste tensioni. Offre i principi per ricomporle, tenendo sempre al centro la persona. Per questo, scrivono Clementi e Gaudioso, la contesa non è un difetto del sistema. È un tratto fisiologico del suo funzionamento.
Prima del 1978 l’assistenza sanitaria passava attraverso mutue, casse ed enti legati alla professione svolta. L’accesso alle cure dipendeva dal lavoro, non dalla cittadinanza. Un modello incompatibile con la logica universalistica della Costituzione, che pone al centro la persona e non la categoria professionale. La legge 23 dicembre 1978, n. 833 istituisce il Servizio sanitario nazionale (Ssn) [2] . Non è una semplice riforma amministrativa, ma il passaggio dal principio costituzionale a un diritto sociale concretamente organizzato. L’accesso alle cure smette di dipendere dalla categoria di appartenenza e diventa universale.
Gli autori segnalano già in questa fase una tensione destinata a durare: il Servizio sanitario nazionale nasce con una forte vocazione territoriale, ma l’uniformità del diritto richiede che le differenze tra territori non producano diseguaglianze. È il nucleo di un problema che accompagnerà tutta la storia successiva della sanità italiana.
Dagli anni Novanta al Titolo V
Un merito del libro è mostrare che la regionalizzazione della sanità non nasce nel 2001. Viene preparata da un decennio di riforme legislative e amministrative. I decreti legislativi 502 del 1992 e 517 del 1993 introducono l’aziendalizzazione: le unità sanitarie locali diventano aziende, orientate a criteri di efficienza e responsabilità gestionale [3, 4] . Le Regioni assumono un ruolo crescente nella programmazione e nel controllo della spesa.
La riforma amministrativa nota come “Bassanini”, avviata con la legge 15 marzo 1997, n. 59, rafforza il principio di sussidiarietà e trasferisce ulteriori funzioni ai territori [5] . Il decreto legislativo 229 del 1999 completa questo percorso, rafforzando gli strumenti di governo regionale del sistema [6] . Quando arriva la riforma costituzionale del 2001, il terreno è già stato ampiamente trasformato dalla legislazione ordinaria.
La legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 riforma il Titolo V della Costituzione [7] . Sostituisce la vecchia materia (“Assistenza sanitaria e ospedaliera”) con la più ampia “Tutela della salute”, collocata tra le materie di competenza concorrente tra Stato e Regioni. Il cambiamento non è solo terminologico: la nuova formula include organizzazione dei servizi, prevenzione, ricerca, professioni sanitarie e finanza pubblica. Include anche i livelli essenziali delle prestazioni (Lep), lo standard uniforme di diritti che lo Stato garantisce su tutto il territorio nazionale.
Gli autori insistono su un punto storico poco noto: il nuovo Titolo V è il prodotto finale dei lavori, poi falliti, della Commissione bicamerale per le riforme costituzionali presieduta da Massimo D’Alema tra il 1997 e il 1998. Una genealogia che aiuta a capire perché la riforma abbia lasciato aperti tanti nodi interpretativi, poi affidati alla giurisprudenza costituzionale.
La chiave interpretativa scelta dagli autori è la categoria della metamorfosi, non quella della riforma. Il cambiamento della sanità italiana non è avvenuto per rotture improvvise, ma attraverso passaggi spesso percepiti come tecnici o settoriali, che nel loro insieme hanno trasformato in profondità il sistema. Riforme legislative, sentenze della Corte costituzionale, piani di rientro, commissariamenti, aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (Lea), mobilità sanitaria tra Regioni, la pandemia, l’innovazione tecnologica: ognuno di questi fattori ha contribuito a ridefinire il rapporto tra universalismo, autonomia territoriale e responsabilità istituzionale.
Il risultato, scrivono Clementi e Gaudioso, è un Servizio sanitario nazionale che non è più un sistema unitario in senso stretto, né una somma di sistemi regionali separati. È un ordinamento sanitario multilivello, in cui la garanzia uniforme del diritto dipende dalla qualità delle relazioni fra i diversi livelli di governo.
Il libro richiama anche l’approccio “one health”, che lega salute umana, salute animale e ambiente, e la crescente centralità della sanità territoriale: case della comunità, ospedali di comunità, assistenza domiciliare. Segnali, per gli autori, di un sistema che si sposta progressivamente dall’ospedale alla presa in carico continuativa della persona.
Il libro si sviluppa in sette capitoli. Il secondo analizza la riforma del Titolo V e il nuovo riparto di competenze. Il terzo ricostruisce la “metamorfosi silenziosa” del regionalismo sanitario. Il quarto è dedicato al ruolo della Corte costituzionale, che secondo gli autori ha costruito una vera “giurisprudenza dell’equilibrio” fra autonomia regionale e unità della Repubblica.
Il quinto capitolo affronta la mobilità sanitaria interregionale, assunta come indicatore concreto delle diseguaglianze fra sistemi regionali. Il sesto colloca l’esperienza italiana nel confronto internazionale, su temi comuni a tutte le democrazie: invecchiamento della popolazione, costi dell’innovazione, sostenibilità finanziaria, digitalizzazione. Il settimo, conclusivo, propone una lettura unitaria del regionalismo sanitario come strumento per rendere effettivi dignità della persona, solidarietà e uguaglianza sostanziale.
Una lettura per l’ottantesimo anniversario della Repubblica
Gli autori collocano il libro nella cornice dell’ottantesimo anniversario della nascita della Repubblica e dell’avvio dei lavori dell’Assemblea costituente. Una ricorrenza che, ricordano, invita a interrogarsi sulla fedeltà delle istituzioni al progetto costituzionale, in un mutare costante di condizioni economiche, sociali e tecnologiche.
La tesi di fondo del volume è chiara. La fedeltà alla Costituzione non si misura conservando immutate le forme organizzative di una determinata epoca. Si misura nella capacità delle istituzioni di adattarle responsabilmente all’evoluzione della società, mantenendo sempre al centro la persona, la sua dignità e l’effettività dei suoi diritti. Come scrive Anna Lisa Mandorino di Cittadinanzattiva nella sua presentazione, la Costituzione non è da considerare “un’istantanea dei diritti” ma uno ”straordinario romanzo popolare a inverare nel tempo”.
Se la salute resta contesa, concludono Clementi e Gaudioso, non è perché il progetto costituzionale abbia perso forza. È perché la centralità di quel diritto impone alle istituzioni repubblicane un lavoro continuo di composizione fra esigenze diverse, tutte necessarie sul piano costituzionale.
Bibliografia
[1] Clementi F, Gaudioso A. La salute contesa. La metamorfosi silenziosa della tutela della salute a venticinque anni dal Titolo V. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2026.
[2] Legge 23 dicembre 1978, n. 833. Istituzione del Servizio sanitario nazionale.
[3] Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. Riordino della disciplina in materia sanitaria.
[4] Decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517. Modificazioni al decreto legislativo 502/1992.
[5] Legge 15 marzo 1997, n. 59. Delega al Governo per il conferimento di funzioni e compiti alle Regioni ed enti locali (“legge Bassanini”).
[6] Decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229. Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale.
[7] Legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3. Modifiche al Titolo V della Parte II della Costituzione.
