Il dibattito sulla medicina basata sulle prove (evidence-based medicine, EBM) torna d’attualità. Due voci autorevoli offrono letture opposte. Helen Pearson, giornalista di Nature e autrice del libro Beyond belief: how evidence shows what really works (Princeton University Press), difende l’Ebm come una corrente ancora giovane, in piena evoluzione.[1] Juan Gérvas, con un passato autorevole di medico di medicina generale e docente in diverse università spagnole, la considera invece un progetto «dirottato» da interessi accademici e ideologici.[2] Le due prospettive, lette insieme, aiutano a capire dove sta andando la medicina fondata sulle prove.
Pearson: una corrente ancora giovane
Il termine «evidence-based medicine» ha soli trentacinque anni. Compare per la prima volta nella letteratura medica nel 1991. Prima di allora si parlava di «medicina basata sull’eminenza»: il medico decideva in base alla propria autorità, non a prove verificate. Pearson racconta come sia arrivata a scrivere il suo libro incontrando Sir Iain Chalmers, cofondatore della Cochrane Collaboration. Chalmers si era formato come medico ginecologo e ostetrico negli anni Sessanta e Settanta. Aveva notato che colleghi diversi davano consigli molto diversi alle stesse pazienti. Lesse un libro di Archie Cochrane del 1972, Effectiveness and efficiency (in italiano: Efficienza ed efficacia), che sosteneva l’uso di prove empiriche – osservazione e sperimentazione – per stabilire quale trattamento funzioni davvero. Chalmers ne fu influenzato e contribuì a diffondere gli studi randomizzati controllati come strumento principale per testare le terapie.
Pearson invita però a non idealizzare l’evidenza. Il termine «evidenza», spiega, ha significati diversi. C’è l’evidenza della ricerca scientifica. C’è l’evidenza in un’aula di tribunale, che è semplice informazione portata al giudizio. C’è l’evidenza dell’esperienza vissuta. Il rischio, secondo Pearson, è che qualcuno usi la parola «evidenza» solo per dare una parvenza di legittimità a scelte che non la meritano. Una stima citata nel suo libro indica che solo il 60% circa della pratica medica attuale si basa davvero su prove solide. La visione ingenua dell’Ebm – quella per cui basta seguire lo studio giusto – non regge nella pratica clinica. Le decisioni, dice Pearson rifacendosi alla formulazione “ufficiale” della Ebm, nascono sempre dall’incontro fra prova scientifica, esperienza clinica e valori del paziente.
La pandemia da covid-19 ha mostrato i limiti del sistema. Molti medici hanno pensato di fare a meno dei principi dell’Ebm, ricorrendo alla prima terapia teoricamente praticabile, spinti dalla buona volontà. Sono stati avviati moltissimi studi randomizzati con troppi pochi pazienti per produrre risultati utili: uno spreco di risorse su scala mai vista, secondo alcuni osservatori citati da Pearson. In certi momenti esistevano più revisioni sistematiche su un tema che studi randomizzati da inserire in quelle stesse revisioni. Per questo Pearson invita a sostenere le organizzazioni che producono sintesi rigorose delle prove, come le reti che si richiamano al modello della Cochrane, e a rendere l’uso dell’evidenza parte integrante dei sistemi sanitari, non solo delle pubblicazioni scientifiche.
Gérvas: una medicina «dirottata»
Juan Gérvas parte da una domanda scomoda: l’Ebm ha davvero migliorato la salute dei pazienti? La risposta, sostiene, è che non lo sappiamo. Non esistono studi che rispondano a questa domanda fondamentale, nonostante oltre mezzo secolo di sviluppo del metodo e oltre un quarto di secolo dalla sua formulazione esplicita.[2] Gérvas nota l’ironia della situazione: un metodo che chiede continuamente «qual è la prova?» non ha mai applicato la stessa domanda a sé stesso.
La critica di Gérvas va oltre il piano metodologico. L’Ebm, scrive, resta ancorata a un modello di malattia riconducibile a una singola causa, ereditato dall’Ottocento e dalle malattie infettive. Questo modello si adatta male alla cronicità e alla multimorbilità. La frammentazione dei pazienti in diagnosi e «fattori di rischio» separati genera danno, compreso un aumento della mortalità, e al tempo stesso fa crescere i costi. L’Ebm, per Gérvas, ignora la complessità della malattia nei pazienti più fragili: i poveri, gli emarginati, chi appartiene alle classi sociali più svantaggiate.
Per questo Gérvas propone di abbandonare l’Ebm così come oggi la conosciamo. Non si tratta, precisa, di tornare al passato. Si tratta di andare verso una medicina che consideri la salute come il risultato dell’interazione fra fattori biologici, psicologici e sociali. Gérvas riprende un’immagine già utilizzata in passato ma sempre efficace: l’Ebm fornisce solo la «mappa» – la conoscenza scientifica generale – ma dice poco sul «territorio», cioè la sofferenza concreta del singolo paziente, e ancora meno sul «paesaggio», le rappresentazioni mentali con cui pazienti, familiari e medici vivono la malattia. Per illustrare il punto, Gérvas descrive quattro modi diversi di «vivere con il diabete»: un’adolescente cresciuta dai nonni dopo la separazione dei genitori; un uomo disoccupato con anche una broncopneumopatia cronica ostruttiva; una persona senza fissa dimora con una diagnosi psichiatrica; una donna reduce da un infarto, in attesa di trapianto di rene e con un’amputazione al piede. Sono, dice, quattro pazienti diversi dietro la stessa diagnosi.
Nella lettura di Gérvas, l’Ebm si è trasformata in quella «medicina basata sull’eminenza» che intendeva superare: dalle loro torri d’avorio, gli esperti in Ebm producono linee guida, protocolli e algoritmi etichettati come fondati sull’evidenza, ma che in realtà riflettono la loro autorità più che le prove disponibili. Gérvas collega questa deriva anche a un’ideologia che definisce neoliberale: un approccio che trascura le disuguaglianze nella distribuzione delle risorse – istruzione, salari equi, qualità della democrazia – che generano salute tanto quanto le cure mediche. La sua proposta è una medicina che insegni non «il diabete» in astratto, ma il «vivere con il diabete» nel contesto reale di ogni persona; che dia priorità alla rilevanza per il paziente piuttosto che all’eleganza metodologica; che insegni ai medici, prima di tutto, ad ascoltare.
Due letture a confronto
Nonostante sembrino due punti di vista molto distanti, Pearson e Gérvas condividono più di quanto sembri. Entrambi diffidano delle risposte troppo nette. Entrambi insistono sul fatto che la prova scientifica, da sola, non basta a decidere cosa sia giusto fare per un singolo paziente. Entrambi chiedono più attenzione verso ciò che non funziona, verso l’incertezza, verso il contesto reale che orienta la vita delle persone.
Le due posizioni divergono però sull’esito da trarne. Pearson resta dentro la cornice dell’Ebm: propone di migliorarla, investendo in sintesi rigorose delle prove, in formazione dei medici e in sistemi che rendano l’evidenza facile da usare nella pratica quotidiana. Gérvas chiede invece una rottura più netta: l’Ebm, per come si è sviluppata, avrebbe smarrito il suo scopo originario, catturata dagli interessi di una parte della medicina accademica e trasformata in uno strumento che semplifica eccessivamente la complessità della sofferenza umana.
Per chi si occupa di politiche sanitarie in Italia, il confronto non è astratto. Le stesse tensioni attraversano il dibattito sulle linee guida cliniche, sull’appropriatezza delle cure e sulla presa in carico delle persone con patologie croniche e fragilità multiple: temi centrali anche nella riforma della medicina territoriale legata al Pnrr (Piano nazionale di ripresa e resilienza). La domanda di fondo resta quella posta da entrambi gli autori: come si concilia il rigore della prova scientifica con la varietà infinita delle vite reali dei pazienti?
Fonti
[1] Looi M. Evidence based medicine is surprisingly new—and doesn’t have all the answers. BMJ 2026;394:e100620. doi:10.1136/bmj-2026-100620
[2] Gérvas J. Has EBM achieved the ultimate goal of improving patients’ health? Il teso è stato condiviso dall’autore in una chat privata ed è comunque disponibile a questo indirizzo: http://equipocesca.org/wp-content/uploads/2019/09/El-Mirador-MBE-abandono.pdf
