Agenas, l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, ha pubblicato le Linee di indirizzo tecniche sulle équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità [1]. Il documento traduce in indicazioni operative uno dei requisiti previsti dal Decreto ministeriale 77 del 2022, la norma che disegna la nuova assistenza territoriale italiana. Come ormai noto, le Case della comunità sono le strutture pensate come primo punto di riferimento per i cittadini sul territorio, dove medici di medicina generale, infermieri, medici specialisti e assistenti sociali dovrebbero lavorare insieme.
Le nuove linee guida arrivano in un momento decisivo. Gli investimenti del Piano nazionale di ripresa e resilienza, il Pnrr, hanno già finanziato la costruzione (o l’adattamento di strutture già esistenti) di centinaia di case della comunità in tutta Italia. Ma costruire o ristrutturare edifici non basta. Il vero cambiamento, sostiene la stessa Agenas, riguarda il modo in cui i professionisti lavorano al loro interno.
Cosa prevedono le linee guida Agenas
Il documento fornisce indicazioni operative per organizzare il lavoro delle équipe: come definire ruoli e responsabilità, quali strumenti di collaborazione adottare, come monitorare i risultati [1]. L’obiettivo dichiarato è una presa in carico realmente integrata delle persone, superando la logica per cui ogni professionista sanitario lavora da solo.
Le linee di indirizzo sono state elaborate da un gruppo di esperti multidisciplinare e sottoposte a consultazione pubblica, con oltre 760 contributi ricevuti da cittadini, professionisti ed enti. Secondo Angelo Tanese, direttore generale di Agenas, il documento è un tassello di una strategia più ampia: le riforme devono tradursi in modelli organizzativi concreti, capaci di migliorare la qualità dell’assistenza. Il ragionamento di fondo è semplice. L’invecchiamento della popolazione e l’aumento delle malattie croniche rendono insufficiente un’assistenza frammentata, fatta di prestazioni isolate. Serve invece un lavoro di squadra, capace di condividere informazioni e coordinare gli interventi lungo tutto il percorso di cura. Il fatidico e sempre più evocato “patient’s journey”.
Le linee d’indirizzo, da sole, non bastano
Gavino Maciocco, medico esperto di politiche sanitarie e direttore editoriale di Saluteinternazionale, offre una lettura più ampia del problema in un’intervista pubblicata dall’approfondimento di Forward dedicato alla parola-chiave Comunità [2]. Per Maciocco, l’Italia ha già una storia da cui imparare: quella della sanità d’iniziativa sperimentata in Toscana a partire dai primi anni Duemila.
Il modello si ispirava al chronic care model, un approccio ideato dallo studioso americano Edward Wagner. L’idea centrale è che, di fronte alle malattie croniche, le cure primarie devono diventare centrali: non basta aspettare che il paziente arrivi in ospedale in una fase di scompenso, bisogna intervenire prima, con un lavoro proattivo di prevenzione e gestione della malattia. È cosa nota che, a Firenze, un gruppo di medici di famiglia e infermieri applicò questo modello ai pazienti con scompenso cardiaco. I risultati, secondo Maciocco, furono incoraggianti: le persone si sentivano più seguite, e i dati raccolti negli anni successivi mostrarono una riduzione della mortalità sia nello scompenso cardiaco sia nel diabete. L’esperienza toscana divenne un pilastro del piano sanitario regionale 2008-2010 e coinvolse, tra il 2010 e il 2014, circa metà dei medici di cure primarie della regione.
Poi qualcosa si è incrinato. La riorganizzazione delle Asl toscane nel 2015, che le ha ridotte da dodici a tre, ha indebolito l’infrastruttura organizzativa su cui si reggeva il modello. Si è aggiunta la pandemia di Covid-19. Dal 2015-2016 in avanti, racconta Maciocco a Forward, l’esperienza si è di fatto fermata.
Da qui la lezione per le case della comunità di oggi: senza un’infrastruttura organizzativa stabile — medici di medicina generale che lavorano insieme, cartelle cliniche condivise, personale infermieristico dedicato e formato — il modello non funziona, per quanto solide siano le evidenze scientifiche alle spalle. Maciocco segnala inoltre un rischio concreto: il sottofinanziamento del Servizio sanitario nazionale, il blocco delle assunzioni e alcune resistenze corporative rischiano di spingere il sistema verso una logica di prestazioni singole e di progressiva privatizzazione: una direzione opposta alla presa in carico continua promessa dalla riforma.
Senza formazione, nessun risultato
Maciocco insiste sull’organizzazione ma cita anche un’altra parola-chiave: formazione. In un’altra intervista rilasciata a Forward, Viviana Forte, medica specializzata in medicina generale e cure palliative, punta il dito proprio su questo fattore critico: la formazione dei professionisti [3].
Per Forte esiste un’interdipendenza strutturale tra la qualità della formazione offerta ai professionisti sanitari e la qualità dell’assistenza che questi forniranno in seguito. È un principio semplice ma spesso trascurato: le case della comunità possono avere le équipe meglio disegnate sulla carta, ma se i professionisti non sono preparati a lavorare in questo modo, il modello resta un bel disegno distante dalla realtà.
Forte sottolinea che la formazione medica italiana mantiene ancora oggi un’impostazione centrata sulla malattia e sul dato biomedico, trascurando la componente psicosociale e comunitaria. Mancano, nei percorsi di studio, insegnamenti di sociologia medica, antropologia della salute, epidemiologia di prossimità: strumenti che permetterebbero al medico di comprendere non solo cosa accade alla biologia che influenza la risposta del corpo del paziente, ma anche il contesto sociale in cui vive.
Questo, secondo Forte, non è un problema recente. Già negli anni Settanta, autori come Giulio Maccacaro denunciavano i limiti di una formazione ospedaliero-centrica, concentrata sulla malattia più che sulla salute. La critica, spiega Forte, resta valida ancora oggi.
Un punto centrale della sua riflessione riguarda proprio le case della comunità: quali sono i presupposti per avere medici disponibili e competenti per questo nuovo modello, se la formazione universitaria continua a trascurare le competenze relazionali e comunitarie necessarie per lavorare in équipe territoriali?
Le tre prospettive a confronto
Le linee guida Agenas, l’esperienza toscana raccontata da Maciocco e la critica alle competenze del medico espressa da Forte descrivono, in fondo, la stessa sfida da tre angolazioni diverse. Agenas fornisce lo strumento tecnico: come organizzare il lavoro delle équipe. Maciocco ricorda che gli strumenti tecnici, senza una infrastruttura organizzativa stabile e senza continuità nel tempo, rischiano di restare lettera morta, come è già accaduto in Toscana. Forte aggiunge un tassello spesso dimenticato nel dibattito sulle riforme sanitarie: senza professionisti formati per lavorare in questo modo, nessuna riorganizzazione produce i risultati attesi.
Le case della comunità nascono con fondi del Pnrr che hanno una scadenza. Le linee di indirizzo Agenas sono un passo utile. Ma la storia toscana insegna che un modello organizzativo, per funzionare, ha bisogno di stabilità istituzionale nel tempo. E la riflessione di Forte ricorda che la stabilità organizzativa da sola non basta, se manca una formazione capace di preparare i professionisti a lavorare davvero in squadra, intorno alla persona e non solo alla malattia. Insomma: converrebbe tenere in considerazione l’amatissimo ‘real world’ anche quando si disegnano le politiche sanitarie…
Bibliografia
[1] Agenas. Linee di indirizzo sulle équipe multiprofessionali nelle case della comunità. 28 luglio 2026. Disponibile su: https://www.agenas.gov.it/aree-tematiche/comunicazione/primo-piano/2795-agenas-pubblica-le-linee-di-indirizzo-sulle-équipe-multiprofessionali-nelle-case-della-comunità
[2] Sanità di iniziativa e chronic care model. Intervista a Gavino Maciocco. Recenti Prog Med 2026; Suppl. Forward 2. Disponibile su: https://forward.recentiprogressi.it/it/rivista/numero-42-comunita/interviste/sanita-di-iniziativa-e-chronic-care-model/
[3] Persona e comunità: una falsa alternativa. Intervista a Viviana Forte. Recenti Prog Med 2026; Suppl. Forward 2. Disponibile su: https://forward.recentiprogressi.it/it/rivista/numero-42-comunita/interviste/persona-e-comunita-una-falsa-alternativa/
