Alcuni giorni fa è stato presentato il ventunesimo Rapporto sanità del Crea, il Centro per la ricerca economica applicata in sanità. È un’iniziativa di ricerca avviata nel 2003 presso l’Università di Roma Tor Vergata che analizza annualmente lo stato del sistema sanitario italiano. Attraverso la pubblicazione di un volume disponibile anche online, il Rapporto si propone di diffondere ricerche nel campo dell’economia, della politica e del management sanitario, fornendo elementi di valutazione sulle performance del Ssn. Questa edizione si articola in 15 capitoli per complessive 595 pagine e analizza l’evoluzione del sistema sanitario dagli anni ’80 a oggi. Abbiamo raccolto l’analisi del documento da parte di Marco Geddes da Filicaia, medico epidemiologo esperto di sanità pubblica.
Non mi chieda, ovviamente, di recensire il XXI Rapporto Sanità del Crea.
Vi sono libri non recensibili, altri che pochi leggono (e molti fingono di averli letti) per la loro lunghezza, come Horcynus Orca, di Stefano D’Arrigo (pp. 1224) o L’uomo senza qualità di Robert Musil (pp. 1968). Quello che è possibile, semmai, è riassumerli in meno di una cartella dattiloscritta, come ha fatto Umberto Eco, offrendoci così 12 sintesi di capolavori da parte di autorevoli personalità: Cesare Garboli per I miserabili di Victor Hugo, Piero Chiara per I promessi sposi del Manzoni, Calvino per Robinson Crusoe di Defoe, Moravia per Delitto e castigo e lo stesso Eco per L’Ulisse di Joyce… [1] Inoltre questo Rapporto Crea, con i suoi 15 capitoli, alcuni articolati fino a sei sottocapitoli, e con 595 pagine, è un testo da consultare, non da leggere, tanto più da un lettore lento e pigro come il sottoscritto!
Che impressione mi suscita?
Ammirazione, per più ragioni: la costanza e continuità dell’iniziativa che, sotto l’acronimo Ceis, inizia nel 2003, con un testo assai più succinto: 220 pagine; l’ampiezza dei temi trattati; la quantità di elaborazioni e informazioni, il numero e qualità dei partecipanti. Inoltre è apprezzabile la leggibilità che si tenta di offrire, a fronte di una gamma assai variegata e complessa di tematiche: ogni capitolo ha una sintesi o delle riflessioni finali ed è corredato da key indicators.
Ho anche apprezzato la politica paper free per minimizzare l’impatto ambientale anche se mi ha costretto a stampare il capitolo introduttivo, di sintesi, per potermelo annotare ed evidenziarne alcuni passaggi.
Al di là di questi aspetti cosa ho apprezzato di sostanziale?
Il dichiarato intendimento che questa elaborazione vuole aprirsi a un confronto critico fra quelli che, non so quanto propriamente, vengono definiti “trasformatori”, cioè che ritengono che alcuni principi della 833 vadano riletti e adeguati, e i “manutentori”, che temono la privatizzazione del sistema e si arroccano – almeno questo mi pare il (pre?) giudizio degli autori del Rapporto – nella difesa del Ssn.
Condivido infine i presupposti da cui i curatori sono partiti: 1. L’intervento pubblico in sanità persegue l’equità; 2. L’intervento pubblico deve essere realmente efficiente; 3. Il Ssn deve essere capace di tutelare la salute e soddisfare i bisogni (qui viene specificato: “reali”) della popolazione. Le avrei declinate in maniera un po’ diversa, ponendo prima la tutela della salute e dei bisogni, che significa “efficacia”, e solo dopo l’efficienza.
Pertanto condivide l’orientamento che emerge dal Rapporto?
Condivido i presupposti, ma non sono certo che le strategie che si intravedono nel testo siano coerenti, o efficaci, rispetto a tali presupposti, agli obiettivi che dichiarano nella introduzione.
Forse perché lei si schiera con i manutentori?
No, non so come definirmi, anche se come ho detto altre volte sono – nell’orizzonte non lungo proprio della mia età – sostanzialmente pessimista o, quantomeno, penso che la strategia da mettere in atto debba essere di lungo periodo, i cui possibili risultati si collocano oltre i miei orizzonti di vita. Inoltre vi sono alcune indicazioni e affermazioni che francamente mi lasciano interdetto e le ritengo anche scarsamente documentate.
Mi può motivare meglio le sue perplessità?
Il testo è complesso e non mi è facile offrire puntuali osservazioni e pertanto mi limito a qualche esempio. Gli autori contestano che sia in atto una privatizzazione strisciante dato che, dopo la crisi finanziaria del 2007 – 2008, l’onere per le famiglie era diminuito (pag. 23). Io concordo solo sul fatto che la privatizzazione non sia strisciante; la definirei “manifesta” o se vogliamo “galoppante”. Si può approvare tale fenomeno, ritenerlo inevitabile, per alcuni benefico, ma credo sia innegabile. Qualche dato: nel 2000 i posti letto ospedalieri pubblici erano l’82,8%, quelli privati il 17,2%; attualmente (2023) quelli privati sono il 30,8% e nel centro Italia, data la situazione del Lazio, raggiungono il 35,5%. Un altro dato: nel 2010 la spesa del Ssn per il personale ammontava a 36,647 mld, nel 2020 era leggermente diminuita: 36,536; la spesa per beni e servizi, cioè trasferimento ai privati, era passata da 33,103 a 47,735. Che dire poi della diffusione di fenomeni quali i gettonisti, negli anni successivi, con una spesa dal 2019 al 2024 (dati Anac) di 2,141 miliardi. I gettonisti non sono privati? Questa non è privatizzazione?
Pertanto lei afferma che il privato è in crescita per una acquisizione di prestazioni da parte del pubblico?
Certamente, ma anche per una spesa privata, intermediata e out of pocket, in crescita maggiore rispetto alla stessa spesa pubblica. Io non ho competenze in ambito economico e riporto solo quanto viene autorevolmente scritto – peraltro anche dal Crea in vari passaggi. Per esempio, dal 2013 al 2019, a fronte di un aumento dell’1% annuo della spesa sanitaria pubblica, quella privata ha avuto un incremento del 3% (Rapporto OASI 2024), con un incremento dal 2,1% al 2,3% rispetto al Pil e dal 24% al 26% sulla spesa sanitaria complessiva. Se poi volgiamo lo sguardo alla diffusione del privato nelle prestazioni specialistiche, riabilitative, laboratoristiche, degenza in RSA – e non le cito per brevità i dati – mi risulta francamente difficile capire come si possa affermare che in questi ultimi decenni, dal 2000 ad ora, non vi sia una privatizzazione della sanità, che è causata dall’aumento dei bisogni (anche per l’invecchiamento della popolazione) e dal contestuale indebolimento del Servizio sanitario nazionale.
Un ulteriore aspetto che non mi convince pienamente è la negazione di una “anarchia organizzativa” dovuta al federalismo; cioè, se ben capisco, non si ritiene che l’accentuata autonomia regionale, specie dopo l’approvazione del Titolo V, abbia aumentato le differenze organizzative regionali.
Se guardiamo in realtà il diverso comportamento di Regioni, come Lombardia e Veneto – per esempio durante la pandemia – l’organizzazione della sanità differisce ampiamente. Perfino le retribuzioni si sono fortemente diversificate. I dati del Mef indicano un salario medio dei medici del Ssn pari a 132.429 in Trentino e 79.428 in Sardegna; più in dettaglio a Bolzano: 149.279, a Asl Roma 6: 64.833!
Qualche altra perplessità?
Francamente quella espressa era più che una perplessità; alcune osservazioni per i capitoli che ho letto. Per esempio non apprezzo le indagini come quelle sul giudizio degli italiani sul Ssn, con risultati un po’ ovvi e anche contraddittori (capitolo 5c). Bisognerebbe conoscere, in un allegato, il campione, ma in particolare, le domande poste agli intervistati: come sono state formulate (e chi le ha predisposte, per possibili conflitti di interessi). I servizi di prossimità (medico di base, farmacista) sono sempre logicamente premiati, come chi va in spiaggia apprezza il proprio bagnino, ma ciò non giustifica, e spesso critica, le politiche acquiescenti rispetto ai balneari!
Inoltre varie altre indagini indicano un assoluto apprezzamento, se il quesito è rivolto a chi ha avuto un ricovero, nei confronti dei medici ospedalieri e in particolare degli infermieri: il 96,1% per la gentilezza, il 95,3 per assistenza e cura, in base ad alcune indagini degli scorsi anni; assai più bassa – invece – la percentuale per la qualità dei pasti! Il risultato della indagine del Rapporto sull’assistenza ospedaliera: punteggio 6,3-6,9 (p. 237), risulta in contraddizione rispetto a quanto riportato poche pagine prima, nel capitolo 5 b, dove il gradimento al 2022 per i medici dell’ospedale supera il 90% in tutte le ripartizioni territoriali (figura 5b.5).
Tuttavia questi sono aspetti marginali.
E, per concludere, la questione centrale, il messaggio principale che emerge qual è secondo lei?
Il ragionamento di fondo che emerge dal Rapporto mi pare possa riassumerei così: “Noi siamo onesti ed espliciti: fino ad ora c’è stato un razionamento implicito e (anche) per ciò particolarmente iniquo. Bisogna promettere ciò che possiamo mantenere. Poiché le risorse sono limitate a causa del debito pubblico e della debole crescita dell’economia, ridiscutiamo i parametri del Ssn, che peraltro deve integrarsi – cosa che condivido pienamente – con i bisogni sociali, cioè ibridizzarsi. Peraltro, nella remota ipotesi che si riuscisse ad avere una maggiore disponibilità di risorse, queste dovrebbero essere spartite con altre priorità di valore analogo: scuola e ricerca”.
La soluzione che in più pagine emerge è quella del secondo pilastro assicurativo e (qui cito testualmente) “ …la questione dirimente e fondamentale resta la natura delle prestazioni erogate, ovvero la contrapposizione fra prestazioni integrative o sostitutive dei Fondi. Peraltro, limitare l’attività integrativa alle sole prestazioni non incluse nei Livelli essenziali di assistenza (Lea) svuoterebbe di significato il ruolo dei fondi” (p. 146).
Sono totalmente assenti, anche per eventualmente contraddirle, valutazioni di tale approccio sotto il profilo della equità (la distribuzione differenziata per territori e per livelli occupazionali, dato che il riferimento è alle compagnie di assicurazione operanti nel mercato della sanità integrativa contrattuale), del costo indiretto per l’erario applicando i previsti benefici tax expenditures, dell’incremento di prestazioni conseguenti, anche nell’ambito del servizio pubblico, come evidenziato da un’ampia letteratura.
Peraltro l’accettazione “realistica”, per così dire, di risorse limitate per il sistema di welfare nel suo complesso – preoccupazione o vincolo che non è stato sollevato nella previsione di un incremento di tre punti di Pil per il riarmo – rende la prospettiva posta dal Crea in buona misura obbligata.
Dal primo rapporto, del 2003, sono passati ventidue anni. La domanda che quindi vorrei porre è la seguente: continuando con perseveranza questa meritevole iniziativa per altrettanto tempo non è possibile immaginare che nel 2048, pubblicando il 44° Rapporto, sia possibile un progressivo incremento di risorse per sanità e scuola? Non sia infine possibile promettere ciò che è necessario e mantenere ciò che abbiamo promesso? Un sistema fiscale più equo, con riduzione dell’evasione e dell’elusione, tassazione eguale (a stesso reddito stessa imposta) e progressiva, tasse di successione analoghe a quelle di altri paesi europei, un’adeguata imposta sui determinanti commerciali di salute, e così via, non sosterrebbe una crescita del welfare, dell’uguaglianza e del benessere? Un aumento di occupazione di giovani, prevalentemente donne, di medici, infermieri, insegnati, non sarebbe un fattore di incremento complessivo dei consumi e del Pil?
Chi, come me, si occupa di sanità, chi invece di scuola, pensa che il suo “orticello” sia prioritario e auspica un incremento di finanziamenti, di stipendi per il personale, di miglioramenti organizzativi e normativi.
Forse pensa, o spera, o si illude che, sollevando con continuità un problema reale e rilevante per la popolazione, ciò possa avere anche un effetto di “grimaldello” per aprire la strada verso un futuro più giusto.
O, più realisticamente, si limita a diffondere un polline che non feconda, ma profuma l’aria.
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[1] Umberto Eco (a cura di). Elogio del riassunto. Milano: Edizioni Henry Beyle, 2025.
