Nel mondo oltre 500 milioni di persone tra 20 e 79 anni, circa 1 adulto su 10, sono affette da diabete e tale stima sembra destinata ad aumentare. Peraltro, la stragrande maggioranza di questi pazienti ha un diabete di tipo 2: in Italia più di 4 milioni di persone ne soffrono, negli USA questi pazienti sono oltre 35 milioni [1]. Ciò che sicuramente li accomuna è la difficoltà ad assumere regolarmente le terapie prescritte, un problema che può avere ricadute negative sulla prognosi della malattia (per esempio, sulla comparsa nel tempo di complicanze anche gravi), sull’utilizzo di risorse (visite, analisi, ricoveri) e, in definitiva, sui costi sociosanitari [2].
ADERENZA ALLA TERAPIA INSULINICA
Tutti gli studi sono concordi nell’affermare che l’aderenza, cioè la capacità di uniformarsi alle prescrizioni ricevute dal medico, ma anche la persistenza, cioè la durata nel tempo della terapia senza sospensioni premature, sono elementi chiave per ottenere un controllo glicemi- co soddisfacente. Per questo sia l’American Diabetes Association che l’European Association for the Study of Diabetes raccomandano ai medici di valutare con attenzione l’aderenza alle terapie farmacologiche quando si prescrivono farmaci antidiabetici.
Tra le malattie croniche, il diabete, e in particolare il diabete di tipo 2, è una delle condizioni cliniche nelle quali è più facile registrare un basso livello di aderenza terapeutica. Studi condotti su soggetti con diabete di tipo 2 hanno evidenziato che:
1. in media solo i tre quarti dei diabetici di tipo 2 assumono correttamente gli ipoglicemizzanti orali;
2. l’accuratezza nell’eseguire la terapia insulinica oscilla tra il 20 e l’80%;
3. l’adesione alle raccomandazioni dietetiche è all’incirca del 65%;
4. l’adesione all’autocontrollo della glicemia è di poco superiore al 50%, seppur migliorata negli ultimi anni grazie al progresso dei device tecnologici;
5. ancor più bassa (<30%) è l’aderenza nel tempo ai programmi di attività fisica consigliati.
La terapia con insulina presenta, in particolare, diverse criticità. È un fatto – come sottolinea un recente commento dell’Istituto Mario Negri – che l’inizio della terapia insulinica viene percepito in molti casi dal paziente come un netto peggioramento non solo della sua malattia, ma anche della qualità di vita [3].
Il malato deve programmare quotidianamente la somministrazione sottocutanea del farmaco e aumentare i controlli della glicemia per raggiungere la dose corretta, ma anche per ridurre il rischio di ipoglicemie improvvise che possono essere pericolose per la vita. E proprio per questo il paziente spesso riduce le dosi di insulina, con conseguente scarso controllo glicemico.
RICADUTE SOCIOSANITARIE
Quali possono essere le conseguenze derivanti da un’insufficiente aderenza alla terapia insulinica? Un ampio studio retrospettivo di tipo osservazionale ha provato a dare una risposta prendendo in esame una popolazione di pazienti americani con diabete di tipo 2 estratti da un database fornito da IQVIA, azienda leader nell’elaborazione di dati in ambito healthcare e nello sviluppo di tecnologie rivolte agli operatori in ambito farmaceutico e sanitario.
La popolazione originaria era composta da circa 850.000 diabetici, cui ad un certo punto della storia clinica veniva prescritta l’insulina, in prima istanza o dopo una terapia con antidiabetici orali. I pazienti dovevano avere almeno 18 anni alla data della prima prescrizione e il loro percorso clinico è stato seguito per almeno un anno prima e dopo l’inizio della terapia. Lo scopo era quello di stabilire se l’aderenza alla prescrizione ricevuta e la continuità della terapia (persistenza) comportasse in prospettiva un minor consumo di risorse mediche e quindi un risparmio sui costi sociosanitari rispetto ai pazienti che non seguivano una terapia corretta o la sospendevano prematuramente.
Dei quasi 65.000 pazienti selezionati, il 42% mostrava una corretta aderenza alla terapia insulinica con una persistenza del 57% circa. Un’età maggiore di 35 anni e l’assunzione precedente di farmaci antidiabetici per via orale e iniettiva erano altrettanti fattori favorenti una buona aderenza e persistenza alla terapia. Ma, quel che più conta, una buona aderenza e persistenza si accompagnavano nel corso dei 24 mesi successivi a una percentuale significativamente ridotta di ricoveri ospedalieri, visite specialistiche ed esami, con un risparmio medio di circa 1.000 dollari/pro capite al secondo anno di terapia.
CONCLUSIONI
Lo studio ha confermato che nei pazienti in terapia insulinica aderenza e persistenza sono ancora generalmente insufficienti, anche se in coloro che adottano un atteggiamento ‘virtuoso’ la malattia può avere un decorso clinico nettamente migliore con ovvie implicazioni positive sui costi sanitari. Lo studio peraltro ha documentato che i maggiori oneri legati all’impiego di insulina controbilanciano in parte i risparmi ottenuti dal minor ricorso a ricoveri, visite e analisi, ma, come sottolineano gli autori, sono stati presi in esame solo i primi due anni di terapia senza poter quantificare i costi successivi – presumibilmente elevati – derivanti dalla maggior incidenza di complicanze a distanza del diabete (3-4 volte maggiori rispetto ai pazienti ben trattati), dal possibile peggioramento della qualità di vita, dall’assenteismo sul lavoro e dal tempo impiegato per effettuare i controlli clinici che via via si rendono necessari.
Va ricordato peraltro che la recente approvazione da parte dell’Agenzia Europea del Farmaco di una nuova insulina da somministrare una sola volta a settimana (forse disponibile in Italia nei primi sei mesi del 2025) potrebbe contribuire a cambiare radicalmente lo scenario descritto.
Giancarlo Bausano
NOTE
[1]IDF Diabetes Atlas 2021. https://diabetesatlas.org/atlas/tenth-edition/.
[2]https://careonline.it/2024/07/aderenza-alla-terapia-antidiabetica-e-barrieresocioeconomiche/.
[3]https://www.marionegri.it/magazine/insulina-settimanale-diabete-icodec.
Fonte Aroda VR, Nielsen N, Mangla KK et al. Greater persistence and adherence to basal insulin therapy is associated with lower healthcare utilization and medical costs in patients with type 2 diabetes: a retrospective database analysis. BMJ Open Diab Res Care 2024; 12: e003825
