INTRODUZIONE
Negli Stati Uniti, l’equità nell’accesso alle cure e negli esiti di salute tra uomini e donne è da tempo stata identificata come una priorità per le principali agenzie governative e organizzazioni sanitarie. Nonostante costituiscano più della metà della popolazione, le donne sono state storicamente poco studiate e sono sottorappresentate nella ricerca sanitaria.
Il National Institute for Health ha richiesto esplicitamente che entrambi i sessi siano parimenti inclusi nei trial clinici e nella ricerca di base. A novembre 2023 è stata avviata un’iniziativa della Casa Bianca (The White House Initiative on Women’s Health Research) che intende cambiare radicalmente il modo in cui è affrontata e finanziata la ricerca sulla salute delle donne, stimolando il governo federale e i settori privato e filantropico a investire per colmare le lacune della ricerca sanitaria sulla salute delle donne.
Lo studio retrospettivo, effettuato da Catherine M. Wagner dell’Institute for Healthcare Policy and Innovation dell’Università del Michigan e da Andrew M. Ibrahim del Center for Healthcare Outcomes and Policy della stessa università, fornisce ulteriori evidenze dell’esistenza di questo divario di genere e cerca al contempo di fornire alcune soluzioni in riferimento all’intervento cardiochirurgico analizzato, il bypass aorto-coronarico (Coronary Artery Bypass Graft – CABG). La dottoressa Lawton, del dipartimento di Chirurgia cardiaca della Johns Hopkins School of Medicine di Baltimora, nel commentare lo studio di Wagner e Ibrahim pubblicato sul JAMA Network Open, sottolinea come negli ultimi 20 anni la disparità tra i sessi negli esiti delle procedure di CABG sia stata più volte evidenziata: le pazienti donne hanno esiti peggiori e un tasso di mortalità più alto quando sottoposte a tale intervento. Secondo l’autrice, ancora oggi molti medici non sanno che dal 1984 al 2012 negli Stati Uniti sono morte più donne di malattie cardiovascolari rispetto agli uomini. L’American Heart Association ha fornito per la prima volta già nel 2004 linee guida per la prevenzione delle malattie cardiovascolari specificamente per le donne ma purtroppo, a distanza di 20 anni, l’elevato rischio di mortalità dopo un intervento di CABG nelle donne continua a essere un problema clinico rilevante.
L’obiettivo dell’analisi di Wagner e Ibrahim è quello di capire se tali differenze di esito siano associabili alla qualità dell’ospedale che effettua l’intervento di cardiochirurgia, individuando così un elemento sul quale intervenire.
LO STUDIO
Gli autori hanno utilizzato come fonte dati il Medicare Provider Analysis and Review (MEDPAR), selezionando tutte le richieste di indennizzo dei beneficiari di Medicare, il programma di assicurazione sanitaria americano per le persone con più di 65 anni di età, dall’1 ottobre 2015 al 31 marzo 2020. Si sono quindi concentrati sull’intervento di CABG, poiché è l’intervento di cardiochirurgia ad alto rischio più diffuso ed è noto da tempo che vi siano delle disparità di esito tra uomini e donne. La coorte selezionata ha compreso 444.855 pazienti sottoposti a CABG dal 2015 al 2020.
L’outcome primario dello studio è stata la mortalità a 30 giorni, intesa sia come mortalità intraospedaliera sia come decessi entro 30 giorni dall’operazione. Le morti avvenute entro 30 giorni dall’intervento, ma fuori dall’ospedale, sono state identificate usando il Medicare Denominator File. La qualità degli ospedali è stata definita in base al loro rischio di mortalità a 30 giorni dalla dimissione. Le strutture con una mortalità più bassa sono state valutate come di qualità più alta e quelle con un tasso di mortalità più alto, di qualità più bassa.
RISULTATI
Dei 444.855 beneficiari inclusi, 324.522 (72,9%) erano uomini e 120.333 (27,1%) donne. L’età media per entrambi i sessi era di 71,5 anni. L’analisi dei dati ha evidenziato che la mortalità a 30 giorni, aggiustata per il rischio, nella coorte analizzata è risultata significativamente più elevata nelle donne rispetto agli uomini (4,24% vs 2,75%).
Peraltro, secondo il commento della Lawton, il dato sul peggior esito nel sesso femminile riportato da Wagner e Ibrahim potrebbe anche essere sottostimato. L’autrice evidenzia, infatti, che la coorte analizzata è composta solo da beneficiari di Medicare con un’età media di 71,5 anni, mentre sono le pazienti più giovani ad avere in genere una mortalità operatoria più alta dopo il CABG.
Lo studio effettuato da Wagner e Ibrahim ha inoltre rilevato che le donne hanno una maggiore probabilità di ricevere cure in ospedali di bassa qualità: il tasso di mortalità CABG, aggiustato per il rischio ospedaliero, mostra che la mortalità delle donne sottoposte a CABG in ospedali di bassa qualità è più di 4 volte superiore a quella dei pazienti di sesso maschile in ospedali di alta qualità (7,02% vs 1,57%).
L’analisi mostra anche altri aspetti della disparità tra uomini e donne negli esiti di salute. I beneficiari Medicare di sesso femminile hanno maggiori probabilità di avere un ricovero non pianificato rispetto a quello elettivo – 66.425 (55,2%) vs 157.895 (48,7%) – e presentano un carico di comorbilità più elevato rispetto ai beneficiari di sesso maschile – comorbilità 110.254 (91,6%) vs 277.721 (85,6%). Le donne sono sottoposte all’intervento cardiochirurgico in fase più avanzata della malattia, il che può essere dovuto a differenze biologiche tra sesso femminile e maschile poco studiate e ad altri fattori da individuare, mostrando che la cardiopatia ischemica nelle pazienti di sesso femminile è sottodiagnosticata e sottotrattata.
Gli ospedali di alta qualità possono gestire questi fattori di rischio in modo più efficace, disponendo di maggiori risorse per una popolazione femminile che è a rischio più elevato. Secondo gli autori, i risultati suggeriscono che migliorare la performance degli ospedali di bassa qualità e indirizzare le donne beneficiarie di Medicare verso ospedali di alta qualità potrebbe ridurre queste disparità. Inoltre, il volume di procedure di CAGB effettuato in strutture ad alta specializzazione impatta sulla qualità delle cure e sull’esito finale, in particolare per le donne, le quali presentano fisiologicamente arterie più piccole, che rendono la procedura chirurgica più complicata.
CONCLUSIONI
In questo studio di coorte sui beneficiari di Medicare sottoposti a CABG è emerso che le donne presentano una mortalità a 30 giorni più elevata rispetto agli uomini. Tale disparità aumenta con il peggioramento della qualità dell’ospedale. Inoltre, le donne beneficiarie di Medicare sono trattate in numero maggiore presso ospedali di bassa qualità. Implementare politiche di miglioramento degli ospedali di più bassa qualità e indirizzare le pazienti di sesso femminile in centri di alta qualità potrebbe aiutare a ridurre le diseguaglianze rilevate. Secondo la Lawton, a queste misure potrebbero poi sommarsi altre azioni come, ad esempio, indirizzare le pazienti donna verso chirurghe donna1 o incrementare la specializzazione dei chirurghi in questo tipo di procedure 2.
Bibliografia
1Lau ES, Hayes SN, Volgman AS, Lindley K, Pepine CJ,Wood MJ; American College of Cardiology Cardiovascular Disease in Women Section. Does patient-physician gender concordance influence patient perceptions or outcomes? J Am Coll Cardiol. 2021;77(8):1135-1138.
2Chancellor WZ, Kron IL. A focused approach: specialization in coronary revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;157(3):948-949.
Alessandra Lo Scalzo
Fonti
Wagner CM, Ibrahim AM. Sex disparities after coronary artery bypass grafting and hospital quality. JAMA Network Open 2024; 7 (6): e2414354
Lawton J. Improving outcomes for women after coronary artery bypass grafting. JAMA Network Open 2024; 7 (6): e2414287
Da CARE 4-5, 2024
