I percorsi di approvazione accelerata dei farmaci sono stati introdotti con l’obiettivo di ridurre i tempi di accesso al mercato per terapie destinate a condizioni gravi e bisogni terapeutici insoddisfatti. Tuttavia, la crescente diffusione di questi procedimenti solleva interrogativi fondamentali sulla loro capacità di selezionare farmaci con un reale valore clinico aggiunto. Una recente revisione sistematica e metanalisi, coordinata da Ashleigh Hooimeyer della University of Sydney e condotta su 41 studi, relativa alle principali agenzie regolatorie (FDA, EMA, Health Canada, TGA australiana), esamina l’associazione tra percorsi accelerati e tre dimensioni chiave: efficacia terapeutica, profilo di sicurezza post-commercializzazione e rapporto costo-efficacia.
Una tensione strutturale di lungo corso
Il processo per portare un nuovo farmaco sul mercato richiede in media tra gli 8 e gli 8,5 anni. Questa lentezza garantisce sicurezza ed efficacia, ma può ritardare l’accesso a terapie potenzialmente salvavita. La pressione per accelerare i tempi è emersa storicamente con l’epidemia di Aids negli anni ottanta, che spinse la FDA a introdurre nel 1992 il primo percorso di approvazione accelerata. Da allora il ricorso a questi strumenti è aumentato costantemente, insieme ai dubbi sulla loro effettiva capacità di portare sul mercato farmaci con reali vantaggi terapeutici.
Gli autori distinguono quattro tipologie principali: la revisione prioritaria, che accorcia i tempi tra domanda e decisione regolatoria senza modificare i requisiti probatori; l’approvazione condizionata, che consente l’immissione in commercio sulla base di prove meno solide — endpoint surrogati, trial di fase II o analisi intermedie — subordinando il mantenimento dell’autorizzazione a studi di conferma post-commercializzazione; i percorsi di coinvolgimento anticipato, che favoriscono il dialogo tra industria e regolatori durante lo sviluppo; e le autorizzazioni per uso in emergenza, che possono non richiedere prove di conferma successive. I criteri di accesso sono sostanzialmente omogenei tra le giurisdizioni: il farmaco deve trattare una condizione grave, colmare un bisogno insoddisfatto e rappresentare un progresso rispetto alle opzioni esistenti.
Efficacia e sicurezza: un bilancio problematico
Il risultato più rilevante riguarda l’approvazione condizionata: i farmaci approvati attraverso questo percorso non mostrano una maggiore probabilità di offrire un elevato valore clinico aggiunto rispetto alle approvazioni ordinarie. Diverso il quadro per la revisione prioritaria, i cui farmaci presentano una probabilità maggiore di esprimere un alto valore terapeutico. Tuttavia, anche questo percorso non è esente da punti critici: i regolatori tendono a essere eccessivamente inclusivi nell’assegnare lo status prioritario. La maggioranza dei farmaci cui viene assegnata la revisione prioritaria non soddisfa, in realtà, le attese di beneficio clinico superiore.
Sul versante della sicurezza, i risultati sono uniformemente preoccupanti. La differenza tra i due percorsi è attribuibile al fatto che la revisione prioritaria non riduce i requisiti probatori pre-approvazione, mentre l’approvazione condizionata consente l’immissione in commercio con dati più limitati. Particolarmente allarmante è il dato oncologico: i farmaci con approvazione condizionata hanno maggiore probabilità di ricevere nuove avvertenze entro due anni dall’approvazione, rispetto alle approvazioni standard.
Sul piano del rimborso, i farmaci con approvazione condizionata tendono a ricevere raccomandazioni negative in UE e Canada, mentre quelli con revisione prioritaria ottengono più frequentemente valutazioni favorevoli. Il sistema statunitense Medicare appare meno selettivo rispetto ai sistemi europei e canadese, includendo più facilmente entrambe le categorie.
Pressioni sistemiche e conflitti di interesse
Tra il 2018 e il 2022, il 75% dei farmaci approvati dalla FDA ha utilizzato un percorso accelerato, contro il 51% di Health Canada, il 48% della TGA e il 36% dell’EMA. Gli autori attribuiscono questa variazione alla diversa intensità della pressione industriale: negli USA, l’industria farmaceutica ha investito in media 233 milioni di dollari annui in lobbying tra il 1999 e il 2018. A ciò si aggiunge una dipendenza strutturale dei regolatori dai finanziamenti privati: nel 2021 la quota del bilancio operativo proveniente dall’industria variava dal 50,5% di Health Canada al 96% della TGA, con evidenti implicazioni in termini di conflitti di interesse.
Per una riforma dei criteri regolativi
Gli autori individuano tre aree prioritarie di intervento. La prima riguarda la ridefinizione del concetto di “bisogno medico non soddisfatto”, per consentire un’allocazione più rigorosa delle domande e una maggiore trasparenza del sistema. La seconda riguarda il contenimento del sovra-utilizzo della revisione prioritaria: secondo la revue Prescrire, solo il 9,6% dei nuovi farmaci approvati tra il 2015 e il 2024 offriva un vantaggio terapeutico importante, rendendo l’assegnazione indiscriminata dello status prioritario un onere per i regolatori privo di benefici per i pazienti. La terza riguarda la riforma dell’uso degli endpoint surrogati: affinché siano utili per l’approvazione condizionata dei farmaci, devono essere verificati in modo tempestivo, e i surrogati che non predicono gli endpoint clinici non dovrebbero essere utilizzati per future approvazioni di farmaci.
Conclusioni
La revisione di Hooimeyer et al. giunge a una conclusione netta: i percorsi accelerati hanno ridotto i tempi di immissione in commercio, ma la loro capacità di garantire un reale progresso terapeutico è molto meno certa. La revisione prioritaria si conferma lo strumento più affidabile, pur con margini di miglioramento significativi. L’approvazione condizionata si rivela invece problematica: non aumenta la probabilità di approvare farmaci ad alto valore aggiunto, ma accresce quella di immettere sul mercato farmaci con profili di sicurezza più rischiosi e minori probabilità di ottenere il rimborso pubblico. Il paradosso centrale è che l’incertezza accettata in sede di approvazione — teoricamente giustificata da un atteso beneficio superiore — non si traduce in efficacia dimostrata. Una revisione continua e rigorosa dei criteri di accesso ai percorsi accelerati appare, alla luce di questi dati, non più rinviabile.
Fonte. Hooimeyer A, McEwin EJ, Wang Z, Lexchin J, Mintzes B. Do drugs approved via expedited approval pathways have therapeutic advantages? A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2026 Feb 20. doi: 10.1002/bcp.70486. Epub ahead of print.
