Il giudizio del segretario alla salute del governo statunitense – Robert F. Kennedy Jr – su JAMA, Lancet e New England Journal of Medicine (“they are all corrupt”) ha suscitato sorpresa e dissenso. Le reazioni più sdegnate sono giunte da chi è più informato dei fatti: personalità della medicina americana che hanno svolto per anni il ruolo di editor-in-chief di alcune di queste riviste. Ci è sembrato il caso di approfondire almeno alcune delle questioni che attraversano lo science publishing: dalla peer review ai conflitti d’interesse e all’indipendenza del lavoro editoriale. Lo abbiamo fatto con Jerome Kassirer, che ha diretto il NEJM dal 1991 al 1999.
Luca Dottor Kassirer, pochi giorni fa, in un momento in cui le riviste mediche erano accusate di essere “corrotte” da Robert F. Kennedy Jr, Segretario alla Salute degli Stati Uniti, lei si è offerto di fornire il suo punto di vista sul ruolo e sull’importanza degli editor medici. Credo che lei sia particolarmente qualificato per farlo, avendo ricoperto per quasi un decennio l’incarico di editor-in-chief del New England Journal of Medicine (NEJM), probabilmente una delle riviste cliniche più prestigiose al mondo. Benvenuto nella redazione di Care…
JPK Grazie mille, Luca, per l’invito. Sì, c’è molto da discutere, comprese le numerose idee sbagliate sul processo editoriale, sulla peer review e sull’influenza dell’industria sull’integrità degli articoli scientifici. Forse è meglio partire dal cuore della questione ed esaminare il contributo che un bravo editor può dare nel percorso che porta un manoscritto, inviato da un autore, alla pubblicazione su una rivista medica.
Luca Ho notato che ha parlato di “bravo” editor. Cosa intende esattamente?
JPK È un punto fondamentale. Un bravo editor è, prima di tutto, un eccellente ricercatore, preparato in ambito statistico e in epidemiologia, e anche una persona molto capace a scrivere. Deve essere aggiornato sulle tematiche cliniche di maggiore attualità e saper valutare quando un nuovo articolo richiede una corsia preferenziale per arrivare tempestivamente ai lettori e al pubblico. Esperienza clinica, competenza ed esperienza a lungo termine sono qualità indispensabili. Un buon editor non deve avere conflitti di interesse finanziari, non deve dipendere dal successo economico della rivista, deve essere aperto a nuove idee e metodi, e la sua obiettività non deve mai essere messa in discussione. Poiché gli editor medici condividono la responsabilità dell’affidabilità della ricerca pubblicata e, in ultima analisi, della salute pubblica, devono essere degni di fiducia: i lettori devono credere che prenderanno decisioni corrette ed equilibrate, che saranno aperti a diversi punti di vista e che selezioneranno (o rifiuteranno) i materiali esclusivamente sulla base del merito. Ho avuto il privilegio di lavorare con decine di grandi editor al NEJM nel corso degli anni.
Luca È possibile mantenere una qualità editoriale eccellente con pochi editor e costi contenuti?
JPK Una rivista medica può anche funzionare con un input editoriale minimo, pubblicando online la quasi totalità dei manoscritti ricevuti e lasciando che i lettori li commentino, per poi pubblicare il tutto su una versione print. Non conosco riviste di alto livello che adottino questo metodo, e non è un approccio che condivido, ma vale la pena citarlo. Personalmente preferisco il metodo classico, in cui uno o più editor si assumono la responsabilità del processo dalla sottomissione alla pubblicazione.
Luca Il processo editoriale approfondito, ancora in uso presso riviste come NEJM, JAMA, Annals of Internal Medicine e The Lancet, conferisce una grande autorità – e responsabilità – all’editor, giusto?
JFK Esatto. Le funzioni svolte dagli editor, come l’analisi dei difetti metodologici, la selezione dei revisori e l’editing riga per riga per migliorarne la chiarezza, sono compiti intellettualmente onerosi e molto impegnativi. Tutto questo costituisce il valore aggiunto di avere un editor: migliorare, insieme all’autore, la qualità scientifica e la leggibilità di un manoscritto. Anche se talvolta gli autori si lamentano della durata del processo, delle numerose revisioni richieste o dei cambiamenti nel focus dell’articolo, nella mia esperienza la grande maggioranza ammette che il contributo editoriale migliora il lavoro.
Luca Assumere i migliori editor deve rappresentare uno degli aspetti più costosi della gestione di una rivista medica…
JPK È vero. Qualcuno deve pagare gli stipendi degli editor, senza contare quelli del personale di supporto, degli editor dei manoscritti e dei correttori di bozze. Qualcuno paga anche per il tempo dei revisori. Tranne che per i revisori (che in genere lavorano gratuitamente), è la rivista stessa a sostenere i costi del lavoro editoriale.
Luca A proposito di peer review, cosa possiamo aspettarci da questo processo?
JPK È un punto cruciale. La revisione tra pari, nel migliore dei casi, consiste nel raccogliere opinioni esperte e imparziali sull’idoneità alla pubblicazione, facendo affidamento su studiosi qualificati. Ma si tratta di un processo umano, soggetto a giudizi soggettivi, quindi impreciso e talvolta fallace. Gli editor possono scegliere revisori non imparziali; i pareri possono essere discordanti; contenuti con dei difetti o addirittura fraudolenti possono sfuggire. La mia valutazione preferita? “La peer review può eliminare studi mal concepiti, mal condotti, banali o illeggibili; migliora la qualità dei manoscritti, orienta la pubblicazione e aiuta chi non è esperto a capire in cosa riporre fiducia.” (Bailar JC, Patterson K. N Engl J Med 1985;312:654-657). Tuttavia, non può eliminare le frodi, risolvere dispute tra autori o offrire certezze. Resta comunque uno strumento essenziale per aiutare gli editor a decidere.
Luca Ci sono vantaggi anche per i revisori?
JPK Sì, e non dovremmo trascurarli. Il processo contribuisce alla diffusione delle ultime evidenze scientifiche nella comunità, stimola la collaborazione tra scienziati e offre un’opportunità formativa per gli specializzandi, che spesso eseguono valutazioni preliminari sotto la guida dei loro mentori. È un’esperienza molto educativa.
Luca Sebbene le riviste scientifiche siano state accusate di collusione con l’industria, sono anche state in prima linea nella promozione della pratica clinica basata sulle evidenze per decenni: dove abbiamo sbagliato, noi editori di riviste mediche, se dopo decenni di impegno, molti ancora non si fidano delle riviste mediche?
JPK Non lo so con certezza, ma ci sono segnali che possiamo interpretare. Uno è il calo della fiducia in tutte le istituzioni: medici, polizia, industria, magistratura, persino la Corte Suprema. È sconcertante: proprio mentre sia l’efficacia sia il rapporto rischio-beneficio delle terapie sono migliorati, le riviste che ne hanno pubblicato i risultati vengono accusate di essere inaffidabili. Se i trattamenti per l’ipertensione, l’emicrania, le malattie immunologiche e alcuni tipi di tumore sono così migliorati, perché la veridicità delle riviste che hanno pubblicato questi risultati nuovi e incoraggianti è così messa in discussione? Una ragione può essere la percezione che i risultati pubblicati siano stati condizionati da conflitti economici, tema su cui ho scritto molto. Ma ci sono altri fattori di cui si parla raramente, ovvero le critiche unilaterali di un piccolo gruppo di autori insoddisfatti che attaccano periodicamente e spudoratamente le riviste più importanti accusandole di scorrettezze, talvolta richiamando eventi di cinquant’anni fa, come la controversia su Vioxx che coinvolse il New England Journal of Medicine e altre riviste. Per dimostrare che le riviste più prestigiose sono corrotte, questi critici citano il fatto che il loro “miglior lavoro” non sia stato accettato; che un editor abbia rifiutato il loro articolo nonostante alcune revisioni positive; che si siano sentiti vittime di un editor con un pregiudizio personale nei loro confronti; che gli editor abbiano cambiato singole parole nei loro manoscritti; che il loro lavoro sia stato respinto perché minacciava lo status quo; che i costi di pubblicazione siano stati troppo elevati; che le entrate pubblicitarie influenzino ciò che le riviste decidono di pubblicare; che editor e proprietari delle riviste si rifiutino di rendere pubblici i loro bilanci. In breve, presunte offese personali ricevute dagli editor vengono talvolta interpretate come esempi di corruzione della rivista. Senza conoscere l’altra versione dei fatti, è ovviamente impossibile valutare la validità di queste critiche.
Luca Dagli editor è arrivata una risposta a queste critiche?
JPK Curiosamente, alcuni sono diventati i critici più convinti delle loro stesse riviste. Due importanti direttori di riviste scientifiche britanniche, negli ultimi anni, hanno scritto in editoriali che le riviste erano diventate semplicemente operazioni di riciclaggio di informazioni o bracci di marketing dell’industria farmaceutica. Mi sono sempre chiesto come potessero continuare a ricoprire il ruolo di editor-in-chief se avevano una visione così distorta della realtà. Se ritenevano di lavorare indirettamente per l’industria, perché continuare a fare da promotori nell’ombra? Nella mia esperienza personale nel contrastare il possibile sfruttamento della reputazione del New England Journal of Medicine negli anni ’90, fui licenziato dal ruolo di edito-in-chief dopo essermi rifiutato di smettere di ostacolare gli sforzi commerciali del proprietario della rivista.
Luca Ma non è stata solo questa la causa del licenziamento, giusto?
JPK Probabilmente no. Anche le critiche aperte, espresse in diversi editoriali, nei confronti di quelle che consideravo pratiche poco professionali della medicina organizzata (in particolare dell’American Medical Association) negli Stati Uniti hanno probabilmente avuto un ruolo significativo.
Luca Ricordo che lei sosteneva che un editor avesse la responsabilità di intervenire anche su questioni politiche, se rilevanti. Oggi in Italia arrivano alle riviste articoli con evidenti finalità politiche. Che consiglio darebbe a un editor?
JPK Sono un po’ riluttante ad “aggiungere la mia opinione” a questo dibattito, ma farei una chiara distinzione tra un direttore che usa la propria posizione di rilievo per commentare qualcosa di catastrofico, come il nuovo regime antiscientifico e autoritario introdotto nel nostro paese dal Segretario alla salute e ai servizi umani (cosa che, a mio avviso, è accettabile), e l’invio casuale di articoli politici a una rivista medica, senza che ci sia attinenza con i temi discussi dalla rivista stessa (cosa per me non accettabile).
In effetti, fu proprio un editoriale, a mio parere debole, del New England Journal of Medicine critico verso le nuove politiche di RFK Jr che spinse me e Robert Steinbrook a criticare duramente il direttore della rivista sulle pagine del Boston Globe per non aver usato il peso e la credibilità della sua posizione per condannare con forza i piani del Segretario.
Kennedy aveva dichiarato: “Probabilmente smetteremo di pubblicare su The Lancet, sul New England Journal of Medicine, su JAMA e su quelle altre riviste, perché sono tutte corrotte.”A sostegno di questa affermazione, RFK citava “persone come Marcia Angell, autrice di un libro importante, simile al tuo – On the Take – entrambi dedicati al pericoloso rapporto tra la medicina accademica e le industrie farmaceutica, dei dispositivi medici e alimentare.”
Luca Dunque, mi conferma che a suo parere Kennedy ha torto?
JPK Si sbagliava nel presumere che le riviste da lui citate siano corrotte; in realtà, i loro direttori rispondono in gran parte ai criteri dei buoni editori che ho delineato in precedenza. Le ho viste dall’interno e non credo affatto che siano corrotte. Kennedy aveva ragione, invece, sul potenziale e pervasivo influsso distorsivo dell’industria farmaceutica, che è il tema centrale del mio libro (On the Take). Tuttavia, ha ignorato – o forse non era a conoscenza – delle numerose misure di protezione che avevamo introdotto al New England Journal of Medicine per mitigare i conflitti di interesse finanziari.
E, basandosi sull’editoriale del 2000 di Marcia Angell sul NEJM, intitolato “The pharmaceutical industry – To whom is it accountable”, si sbaglia anche sulla critica di Marcia all’industria. In quell’editoriale, infatti, lei esprime lo stesso concetto che Steven Woloshin, della Dartmouth University, ha formulato recentemente: secondo lui, un’alternativa ragionevole sarebbe stata finanziare in modo più generoso la ricerca indipendente, così da renderla realmente tale e meno influenzata dall’industria.
Luca L’attacco di Kennedy sembra in realtà mirato all’intero sistema della ricerca, non solo statunitense ma internazionale. E la sua “soluzione” – creare riviste vicine al governo, senza peer review – appare pericolosa. La cura è peggio della malattia?
JPK Assolutamente. In risposta a questo annuncio, Marcia Angell, Robert Steinbrook e io abbiamo scritto su STAT News il 30 giugno 2025 che un sistema in cui solo autori “selezionati” possono pubblicare, e dove ogni articolo viene pubblicato indipendentemente dalla qualità della revisione, è la ricetta per una scienza scadente e di parte.
Luca Esistono proposte migliori per riformare la peer review e l’editoria scientifica?
JPK Alcuni critici hanno proposto di trasferire questi compiti essenziali alle istituzioni accademiche, facendo notare che alcune funzioni – in particolare la revisione tra pari – sono già in gran parte svolte dal personale accademico. Ma hanno perso di vista una caratteristica fondamentale dell’editoria scientifica: quando è fatta bene, è costosa. Il solo processo editoriale, se svolto con rigore, richiede medici altamente competenti e personale editoriale qualificato.
Anche se fossero le università a farsi carico della pubblicazione delle riviste, gli aspetti essenziali e i costi di questa “impresa” resterebbero elevati, se si volesse mantenere la qualità. Le università – almeno quelle degli Stati Uniti – stanno già affrontando difficoltà finanziarie sotto un regime nazionale che cerca di limitarle; è quindi altamente improbabile che siano disposte ad assumersi un sistema che persino gli editori commerciali giudicano troppo oneroso.
Luca Le confesso che sono un po’ deluso… Speravo che in 25 anni avesse trovato una soluzione migliore.
JPK Ahah! Mi lusinga, ma penso che un sistema perfetto non esista. Alcune proposte, come affidare il sistema ai National Institutes of Health o alle università, sono destinate al fallimento, in parte per timori legati al fatto che la proprietà potrebbe incentivare interferenze editoriali e che i costi legittimi del lavoro editoriale verrebbero tagliati, compromettendo la qualità. Molti ex direttori, me compreso, stanno osservando con interesse un approccio introdotto dal nuovo direttore del Journal of the American College of Cardiology, Harlan Krumholz, il quale prevede di velocizzare il processo di peer review, coinvolgere giovani scienziati, pubblicare i lavori online prima dell’edizione cartacea, raccogliere e valutare le critiche, e infine pubblicare su carta. Spostare gran parte del lavoro editoriale online sembra un’idea il cui momento è arrivato, ma resta da vedere quanti dei difetti e delle criticità del sistema attuale potranno davvero essere risolti con questo approccio.
Luca Cosa consiglia agli autori di studi potenzialmente innovativi?
JPK Devono capire che non tutte le riviste hanno lo stesso livello editoriale. Evitino quelle commerciali nate da poco o quelle che garantiscono una facile pubblicazione.
Una dichiarazione da parte di una rivista secondo cui essa pratica la revisione tra pari, o il fatto che abbia un alto impact factor, non costituisce una garanzia di qualità – anche se questi criteri non andrebbero nemmeno del tutto ignorati.
Tra i ricercatori esiste già una gerarchia informale sulla qualità delle riviste. Gli autori dovrebbero confrontarsi con i propri colleghi per individuare riviste considerate rigorose ma corrette, imparziali e libere da interessi commerciali.
Intervista a cura di Luca De Fiore
