Piani pandemici: ieri, oggi e domani

“I piani pandemici sono purtroppo diventati argomento di polemica politica, ma pochi conoscono in verità i loro obiettivi e quelli che dovrebbero essere i contenuti di tali documenti strategici”, Giovanni Rezza

Premessa

Le pandemie e le epidemie che si verificano su ampia scala possono causare milioni di morti, disgregare il tessuto sociale e devastare l’economia dei paesi colpiti. Per questo, dopo che i focolai di influenza aviaria causati dal virus H5N1 divennero sempre più diffusi in Estremo Oriente tra il 2002 e il 2003, l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) iniziò a raccomandare a tutti i paesi la messa a punto di piani di preparazione e risposta nei confronti di eventuali pandemie influenzali, nonché il loro costante aggiornamento in base a linee guida concordate.

I piani pandemici pre-covid in Italia

Fu così che anche in Italia nel 2006 venne emanato un ‘Piano nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale’ che aggiornava e sostituiva il ‘Piano italiano multifase per una pandemia influenzale’ del 2002.

Sulla base delle indicazioni fornite dall’OMS, gli obiettivi del Piano del 2006 erano i seguenti:

  1. identificare rapidamente casi di influenza dovuti a nuovi sottotipi virali;
  2. minimizzare il rischio di trasmissione;
  3. ridurre l‘impatto sui servizi sanitari e sociali e assicurare il mantenimento dei servizi essenziali;
  4. assicurare un’adeguata formazione del personale;
  5. garantire informazioni aggiornate e tempestive;
  6. monitorare l’efficienza degli interventi intrapresi.

Le azioni chiave, invece, consistevano nel:

  1. migliorare la sorveglianza epidemiologica e virologica;
  2. attuare misure di prevenzione e controllo;
  3. garantire assistenza e trattamento dei malati;
  4. mettere a punto piani di emergenza per mantenere la funzionalità dei servizi sanitari e altri servizi essenziali;
  5. mettere a punto un piano di formazione;
  6. pianificare adeguate strategie di comunicazione;
  7. monitorare l’attuazione delle azioni pianificate.

Il piano del 2006 era quindi incentrato del tutto sulle pandemie causate da virus influenzali.

Nel 2009 la comparsa e successiva diffusione di un virus influenzale di origine suina (in verità derivato dalla ricombinazione genica – riassortimento o riarrangiamento – di virus influenzali suini, aviari e umani) rappresentò un primo test per valutare la capacità di risposta dei paesi nei confronti di un evento pandemico. Il virus H1N1v 2009 si dimostrò però di bassa virulenza e soprattutto il suo impatto nella popolazione anziana, già esposta a sottotipi virali simili in passato, non fu elevato. Pertanto, a parte alcune misure di mitigazione consistenti nella chiusura di qualche scuola per pochi giorni, l’epidemia non richiese l’adozione di particolari misure di sanità pubblica. Piuttosto, vennero ordinati diversi milioni di dosi di vaccino, che si resero disponibili nel giro di circa 8 mesi, di cui solo una minima parte venne utilizzata.

L’arrivo del covid e l’approvazione del nuovo piano pandemico

Quando, all’inizio del 2020, a seguito della comparsa di SARS-CoV-2 in Cina, nella città di Wuhan, l’epidemia si propagò in Europa, colpendo per prima l’Italia, fu invece subito chiaro che l’impatto epidemiologico e clinico della pandemia sarebbe stato ben più pesante. Il piano pandemico, peraltro non aggiornato, non venne poi utilizzato, anche perché ritenuto troppo specifico per le pandemie dovute a virus influenzali. A questo proposito, a prescindere dai diversi punti di vista, bisogna ribadire quanto sia importante, certo, aggiornare i piani pandemici, ma allo stesso tempo quanto sia necessario renderli ‘materia vivente’, ricorrendo a esercitazioni, ravvivando le scorte di dispositivi di protezione individuale, farmaci e vaccini (naturalmente queste non potevano esser previste per una ‘malattia X’ quale appunto la sindrome respiratoria acuta causata da un coronavirus) e ricorrendo spesso ad esercitazioni e simulazioni. Venne comunque messo a punto un piano di contingenza ad hoc, che prevedeva fra l’altro l’ampliamento dei posti letto in terapia intensiva sulla base di diversi scenari.

Comunque, nel gennaio 2021, in piena pandemia da covid-19, venne ultimato e approvato in Conferenza Stato-Regioni il nuovo piano pandemico, intitolato ‘Piano strategico-operativo nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale (PanFlu) 2021-2023’. Oltre a fare tesoro del precedente piano pandemico, il nuovo documento teneva in considerazione una serie di rapporti pubblicati dall’OMS, a cominciare dalla WHO checklist for influenza pandemic planning pubblicata nel 2005, facendo propri i concetti di preparedness e readiness, nonché l’adozione delle diverse fasi:

  1. fase di allerta pandemica;
  2. fase pandemica;
  3.  fase di transizione pandemica;
  4. fase inter-pandemica.

Pur specificando che, ancora, si trattava di un piano indirizzato principalmente a contrastare un’eventuale pandemia influenzale, si iniziava a introdurre il concetto che esistono differenze ma anche elementi comuni fra le diverse virosi respiratorie, e che di alcuni di questi elementi va tenuto conto nel formulare e pianificare strategie di prevenzione e controllo. Inoltre, un’enfasi ancor maggiore rispetto al passato veniva data a interventi di contenimento e/o mitigazione, prime fra tutte le misure di distanziamento sociale, sino ad arrivare a quelle più estreme, quali le cosiddette ‘zone rosse’.

L’aggiornamento in corso

Nel momento in cui scrivo, il piano pandemico del 2021 è in corso di aggiornamento ed è già circolata una bozza che non si distanzia molto, in termini di contenuti e misure da adottare, rispetto al piano precedente. La novità maggiore, anche sulla base di indicazioni internazionali, è quella di allargare lo spettro del piano, aldilà dei virus influenzali, ad altri patogeni a trasmissione respiratoria a maggior potenziale pandemico. Ciò rappresenta la logica conseguenza di quanto accaduto prima con la minaccia, fortunatamente arginata, della SARS nel 2002/2003, e poi con la pandemia vera e propria causata da SARS-CoV-2. Naturalmente, essendo il piano attualmente in corso di revisione, è possibile che vengano apportate alcune modifiche, che potrebbero riguardare la necessità di prevedere obblighi per alcune misure particolarmente restrittive, o il ricorso all’uso di strumenti giuridici quali i DPCM, sui quali spesso la ‘politica’ si è divisa. È però necessario distinguere quelle che sono le misure tecniche, sempre ispirate a raccomandazioni internazionali possibilmente basate sull’evidenza, che devono certo essere sottoposte a valutazione scientifica e adeguata revisione, da quelle che invece possono essere considerate scelte di carattere politico (per esempio, la decisione di imporre obblighi di varia natura, dal blocco delle attività produttive al green pass). A questo proposito si ricorda che è stata varata una Commissione parlamentare di indagine, i cui lavori però non sono ancora iniziati. Altri paesi, contrariamente al nostro, hanno preferito eseguire una post-action review basata soprattutto su commissioni tecniche indipendenti, con il compito di valutare l’adeguatezza e l’efficacia/efficienza degli strumenti utilizzati e degli interventi di controllo implementati.

Le azioni intraprese a livello internazionale

In questo momento poi è in atto un serrato lavoro a livello internazionale per migliorare i piani di preparazione e risposta alle pandemie. Per quanto riguarda l’Unione europea, ECDC ha recentemente pubblicato un technical report dal titolo Public health and social measures for public emergencies and pandemics in the EU/EEA: recommendations for strengthening preparedness planning, nel quale si fa il punto su quel complesso di misure ritenute necessarie, ma che dovrebbero essere proporzionali all’entità della minaccia e dei suoi effetti negativi.

In particolare, nel rapporto tecnico si raccomanda che i piani di preparazione pandemica siano allineati con le International health regulations (IHR) e con il Regolamento (EU) 2022/2371. Le raccomandazioni, che contengono sia misure personali sia sociali, e vanno dall’igiene delle mani all’uso di mascherine, a varie forme di distanziamento sociale, inclusi provvedimenti quali isolamento e quarantena, andrebbero protratte – sempre secondo ECDC – non oltre il tempo ritenuto indispensabile per mitigare il corso dell’epidemia, e comunque sottoposte a un’attenta valutazione, anche per le conseguenze socioeconomiche che potrebbero comportare. Un’enfasi particolare merita anche la necessità di mantenere efficiente e resiliente il sistema sanitario.

Da parte sua l’OMS ha lanciato, nel corso nel 2023, una call to action per un approccio innovativo che possa migliorare i piani di preparazione pandemica, con l’iniziativa denominata Preparedness and resilience or emerging threats (PRET), tenendo in considerazione diversi gruppi di patogeni in base alla loro modalità di trasmissione (respiratoria, tramite vettori, fecale-orale, etc). È però chiaro che la priorità è ora rappresentata dai patogeni respiratori, dai virus influenzali ai coronavirus. Inoltre, sempre a livello OMS, si sta discutendo sia il cosiddetto ‘Trattato pandemico’ (Pandemic treaty) sia il regolamento sanitario internazionale, ovvero l’IHR, al fine di meglio coordinare gli sforzi per affrontare importanti minacce alla salute globale quali epidemie ed eventi pandemici. Fra l’altro, a questo proposito, è attualmente in corso un dibattito su come poter permettere all’OMS di coordinare meglio gli sforzi senza limitare, però, la sovranità nazionale da parte dei singoli stati membri.

I nodi da risolvere in Italia sul piano strutturale

Per concludere, è certamente importante completare l’aggiornamento del Piano di preparazione pandemica da poco scaduto e, soprattutto, trovare le risorse per mantenere le scorte, opzionare vaccini pandemici, prevedere la possibilità di aumentare l’offerta di posti di terapia intensiva, migliorare la comunicazione del rischio in emergenza, il contrasto alla disinformazione e la gestione dell’infodemia e formare il personale su tutte queste tematiche, rendendo ‘vivo’ il piano stesso con esercitazioni e simulazioni.

Allo stesso tempo, in un momento difficile per il nostro servizio sanitario, è fondamentale il processo di adeguamento del numero di operatori sanitari, soprattutto nel settore delle emergenze, offrendo loro anche le dovute protezioni (è noto a questo proposito come minacce e denunce nei confronti di chi opera spesso in condizioni d’urgenza siano ormai all’ordine del giorno).

Vediamo ora come, nonostante lo stress test rappresentato dalla pandemia, si fatichi a far fronte alle liste d’attesa e a rendere efficienti i pronto soccorso ospedalieri. Naturalmente si tratta di problemi che affondano le radici nel passato, ma acuiti nel corso, e a seguito, della pandemia. Infine, la medicina del territorio, sia a livello di prevenzione che di filtro, va certamente rafforzata e resa maggiormente operativa.

Senza questo adeguamento strutturale, che vede nodi critici da risolvere già in una situazione di routine, anche il migliore dei piani pandemici rischia di essere difficilmente realizzabile nella pratica qualora si dovesse paventare un evento di carattere emergenziale.

Giovanni Rezza
Epidemiologo e Professore di Igiene, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano

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Da CARE 3, 2024

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