La relazione del medico con il proprio assistito, tra promozione della responsabilità e sviluppo di spirito critico

L’aderenza alle raccomandazioni del medico, relative allo stile di vita, è molto variabile da soggetto a soggetto. Spesso il medico passa dal provare a rassicurare persone sostanzialmente sane, rese ansiose dalla cultura prevalente, medicalizzante e pervasiva, al dover prescrivere terapie farmacologiche agognate da alcuni pazienti, che difficilmente sconvolgerebbero le proprie abitudini. 

A colloquio con Giampaolo Collecchia
Medico di Medicina generale, membro dell’Ufficio di Presidenza del Comitato per l’Etica nella clinica dell’Azienda USL Toscana Nord Ovest

Capita spesso che il paziente non segua le prescrizioni del medico riguardo lo stile di vita?
Vari studi, confermati dall’esperienza quotidiana, evidenziano i risultati deludenti nell’applicazione delle raccomandazioni relative allo stile di vita. L’informazione può rendere più consapevoli gli individui ma frequentemente non cambia i comportamenti. L’abitudine al fumo è in generale difficilmente modificabile, anche se l’aderenza ai suggerimenti del curante è molto variabile da soggetto a soggetto. Ogni persona ha un ‘punto debole’ specifico, una caratteristica del proprio stile di vita che, pur essendo non salutare, è difficile abbandonare. La salute è infatti solo uno degli elementi che contribuiscono alla qualità della vita: ci sono anche il sapore dei cibi, il significato sociale e affettivo del mangiare, il piacere di camminare all’aria aperta ma anche quello di leggere seduti comodamente in poltrona con a portata una bevanda gradita.
In generale è soprattutto differente la condizione di malato da quella di persona sana anche se a rischio.

È diversa la disposizione di queste persone nei riguardi del medico?
Certamente. I malati richiedono in genere l’intervento medico e accettano, almeno per un po’ di tempo, anche le modifiche dello stile di vita. Chi non ha disturbi si rivolge spesso al medico in caso di valori poco sopra il limite di normalità di parametri biologici come la pressione arteriosa o la colesterolemia, correlati in realtà a livelli di rischio cardiovascolare bassi. In questi casi compito del medico è rassicurare persone rese ansiose dalla cultura prevalente, medicalizzante e pervasiva.
Sono persone che peraltro spesso non ritengono le modifiche dello stile di vita sufficienti a migliorare la propria condizione di rischio, ma sollecitano, in quanto più efficace, e meno impegnativa, la terapia farmacologica. Frequentemente peraltro le modifiche comportamentali sono considerate dal medico stesso solo utili a posticipare quella che viene considerata, più o meno implicitamente, la ‘vera’ terapia, quella farmacologica, o per disporre di una sorta di ‘prologo’ nelle fasi iniziali della relazione con il paziente.

E come reagisce la persona assistita di fronte a un medico che prescrive farmaci con cautela?
Se il curante appartiene alla categoria, sempre meno numerosa, dei medici che confidano nell’importanza delle modifiche comportamentali e non li accontenta, le persone che potremmo definire più apprensive si rivolgono ad altri medici e alla fine ottengono l’agognata terapia farmacologica che promette di risolvere il problema senza richiedere sconvolgimenti delle proprie abitudini. Si finisce così per curare percentuali di rischio, probabilità di malattia significative a livello di popolazioni ma aleatorie nel singolo assistito.

Talvolta, però, è il paziente a sottovalutare, non è vero?
Sì, talvolta è il medico curante che si trova a dover enfatizzare l’importanza di condizioni che i pazienti tenderebbero a sottovalutare. Nell’ambito cardiovascolare, i rischi più comuni, come quelli associati al fumo o al diabete mellito, tendono ad essere sottostimati, forse perché il rapporto di causa-effetto con eventi patologici non è immediato, evidente, costante e soprattutto direttamente esperibile: il paziente vede divieti, rinunce, sacrifici sicuri oggi in cambio di vantaggi incerti e comunque futuri.

Cosa rende problematico seguire le prescrizioni che riguardano il cambiamento di abitudini? Il contesto familiare incide?
Una persona è un elemento di svariati contesti (famiglia, ambiente di lavoro, amici…). Lo stile di vita riflette la risposta adattativa al bisogno di integrazione tra la cultura del singolo e quella della comunità di appartenenza, quindi è una caratteristica della popolazione e della società più che degli individui. Da questo punto di vista è forte il peso del contesto familiare: esiste la suscettibilità genetica ma sono determinanti anche le abitudini familiari condivise (dieta, fumo, scarsa attività fisica) o credenze fissate nel tempo: “nella nostra famiglia abbiamo sempre bevuto molto ma nessuno è mai morto per questo motivo”.

E in questi casi il medico come dovrebbe comportarsi?
Il medico ha il dovere di indicare l’obiettivo verso cui tendere, a vantaggio di un maggior benessere per il paziente ma sia l’obiettivo sia il percorso per raggiungerlo devono essere adeguati alla singola persona, nei suoi aspetti sistemici, razionali e non razionali. Esiste infatti una sorta di incommensurabilità tra logica scientifica e psicologia della persona comune, che conduce a comportamenti che, irrazionali sul piano scientifico, risultano peraltro comprensibili se inseriti in un particolare contesto. L’apparente irrazionalità delle scelte dipende da gerarchie soggettive, situazioni emotive contingenti, esperienze precedenti, pregiudizi, cultura e contesto sociale e familiare. Il colesterolo, per esempio, è associato a ricette contrarie alla salute ma può anche sollecitare ricordi piacevoli. Per un paziente può essere legato al profumo che si diffondeva in tutta la casa quando la nonna cucinava salsicce quando era bambino.
Il concetto di probabilità soggettiva introduce la variabile ‘interpretazione’ nell’ampio contesto dell’informazione ai pazienti sul corretto stile di vita. Per esempio, il pregiudiziale ottimismo o pessimismo per cui le persone credono (o vogliono credere) di essere soggette a rischi in maniera maggiore o minore è un fattore limitante la corretta percezione del rischio e le conseguenti scelte comportamentali. Le persone tendenzialmente fataliste sono più facilmente pessimiste nei confronti dei potenziali benefici di un trattamento mentre tendono a enfatizzarne le difficoltà. La maggior parte delle persone pensa inoltre che i rischi riguardino soprattutto gli altri e quindi tendono a sottostimarli.

Che ruolo ha l’informazione?
Il paziente è bombardato da una enorme mole di offerta informativa ‘esterna’, che tende spesso a sovrastare quella dei curanti ma che, pur essendo assai criticabile, è ugualmente pertinente dal suo punto di vista. Il paziente infatti non possiede gli strumenti per valutarla in modo adeguato. Manca una formazione del cittadino a un sapere scientifico critico, in grado di renderlo più consapevole nel compiere scelte autonome nei riguardi della propria salute. Il paziente, per esempio, ha difficoltà a distinguere tra causa, necessaria e sufficiente, e probabilità, concetto aleatorio e non deterministico. Le persone ragionano in genere in termini di nessi causali lineari e rigidi, modulati dall’esperienza quotidiana, espedienti cognitivi euristici che permettono di giungere in maniera pragmatica alla soluzione del problema col maggior risparmio di tempo e di energie. Tali meccanismi biologici, in grado di rassicurare e dare risposte semplici a problemi complessi, sono probabilmente emersi nel corso del processo evolutivo come strumenti di difesa, a discapito dell’obiettività delle percezioni.

Quali consigli darebbe a un giovane medico per migliorare l’aderenza del paziente alle indicazioni sullo stile di vita?
La lunghezza della lista dei possibili interventi spinge frequentemente il medico a chiedersi dove si trova il limite tra il dovuto intervento opportunistico, a rischio di maldestra intrusività nella vita delle persone, e il rispetto dell’autonomia degli assistiti, che può colpevolmente sfociare in una deriva pilatesca. Le misure basate sullo stile di vita, molto più impegnative e difficili da attuare rispetto alle terapie farmacologiche, andrebbero approfondite e discusse con l’interessato. In particolare si deve essere sicuri della comprensione delle raccomandazioni e dell’effettiva possibilità di seguirle. È perfettamente inutile dire “si metta un po’ a dieta”, “faccia più esercizio fisico”, “metta meno sale”: ciascuna di queste indicazioni va proposta in modo adeguato, convinto, prendendo atto dello stile di vita attuale della persona che si ha di fronte e delle sue probabili difficoltà a realizzarle. Spesso si devono sfatare miti come quello che “ho mangiato troppo, smaltirò con una bella camminata”. Si deve chiarire che in realtà solo un cornetto alla crema contiene circa 220 calorie che possono essere “bruciate” con una attività maggiore di quello che i pazienti in genere pensano, in pratica 24 minuti di corsa o 55 di bicicletta.
Un espediente utilizzato personalmente, a proposito dell’attività fisica, è quello di mettere lungo le scale che portano all’ambulatorio dei cartelli con scritto frasi come “meno sale, più scale”, “otto buoni motivi per fare le scale”, “hai fretta? Fai le scale di corsa… non prendere l’ascensore”. Un’eccessiva insistenza da parte del medico può addirittura portare, oltre che a una sovrainformazione neo-paternalistica, alla cosiddetta reattanza psicologica, stato motivazionale che insorge quando un individuo percepisce che qualche sua libertà di comportamento viene ridotta o eliminata. Di fronte alla proibizione, l’individuo reagisce infatti cercando di preservare o ripristinare la libertà minacciata, indipendentemente dal fatto che il comportamento messo in atto sia per lui proficuo o, al contrario, come nel caso di uno stile di vita inadeguato, svantaggioso, provocando un effetto boomerang per cui la cosa vietata diventa quella più desiderabile.
Capacità intellettuali del paziente, informazioni di qualità adeguata, oneste ed equilibrate, non sono tanto dei presupposti finalizzati a un’informazione intesa come ‘autorizzazione’ alla decisione finale, quanto elementi che entrano in gioco durante tutto il tempo in cui medico e paziente giungono a costruire assieme il senso del processo comunicativo. Viene spesso affermato che un’informazione corretta e completa è poco compatibile con i tempi abituali della consultazione. In realtà l’informazione non va necessariamente data nel corso di un’unica consultazione ma è possibile e preferibile comunicarla nel corso dell’intero processo assistenziale. Dovrebbe per questo essere definito un programma di cambiamento, quando possibile coinvolgere altro personale sanitario, monitorare i progressi mediante controlli di follow-up. Secondo Platone: “Quando un uomo è ammalato o segue un regime di vita non salutare, bisogna, per prima cosa, consigliargli di cambiare vita; poi, se egli è disposto ad obbedire, gli si daranno altri consigli; se non è disposto, uno che sia veramente un uomo e un medico, cesserà, a mio giudizio, di consigliarlo, mentre chi facesse il contrario lo considererei un vile e un ignorante”. In realtà, quando il paziente non è disposto a seguire le indicazioni del medico, si deve incoraggiare l’esternazione delle resistenze alle modifiche del comportamento ed evitare lo svilupparsi di sensi di colpa, il cosiddetto biasimo della vittima, per cui la malattia colpisce chi non si impegna a conoscerla, nel caso specifico chi se l’è andata a cercare con il proprio stile di vita rivolto al piacere. In questi casi il compito del medico è di riuscire a far includere nella valutazione del paziente elementi di razionalità scientifica, portandolo eventualmente a “dare un senso” al suo dissenso, e quindi ad assumersi responsabilità. Solo in questo caso il curante può interrompere il suo tentativo di rispettosa persuasione e accettare le possibili conseguenze di una scelta autonoma, sia quelle favorevoli, come l’adesione ad uno stile di vita salutare, sia quelle sfavorevoli, per esempio il rifiuto della stessa.

Intervista a cura di Mara Losi

Medico di famiglia dal 1983 al 2022 e specialista in Medicina Interna, Giampaolo Collecchia è membro dell’Ufficio di Presidenza del Comitato per l’Etica nella Clinica dell’Azienda USL Toscana Nord Ovest. È docente della Scuola di Formazione Specifica in Medicina Generale della Regione Toscana. Si interessa di cardiologia clinica e medicina digitale.

 

In pubblicazione su CARE 4-5, 2024

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