Diabete e spese sanitarie catastrofiche negli Stati Uniti

La spesa per l’assistenza sanitaria viene definita ‘fuori controllo’ (catastrophic health expenditures, CHE) quando è superiore al 40% del reddito di un individuo post sussistenza, cioè del reddito al netto delle spese alimentari. Negli Stati Uniti il rischio che le fatture mediche comportino spese sanitarie catastrofiche può essere più elevato per i pazienti non assicurati, che pagano in base alle tariffe dei fornitori, ovvero ai prezzi di listino che i fornitori e i sistemi sanitari assegnano ai servizi medici e che sono decisamente superiori alle tariffe pagate dagli individui assicurati.

La letteratura evidenzia come le spese sanitarie fuori controllo siano più elevate tra gli individui con condizioni di cronicità come il diabete.

Inoltre alcuni studi hanno mostrato che le minoranze etniche tendono a essere sovrarappresentate all’interno della popolazione di pazienti non assicurati e tra quelli con una diagnosi di diabete.

Obiettivo dello studio di Linde e Egede è l’analisi del rischio di CHE all’interno di queste popolazioni nel contesto sanitario statunitense, con un focus particolare sulle spese sostenute dai pazienti non assicurati.

LO STUDIO

Gli autori hanno esaminato retrospettivamente le fatture mediche di un campione di 256.280 individui di età pari o superiore a 18 anni appartenenti all’etnia bianca non ispanica e a quella nera non ispanica e ispanica nel periodo compreso tra il 2002 e il 2017, utilizzando i dati del Medical Expenditure Panel Survey (MEPS). CHE è una variabile binaria che assume il valore 1 se le spese vive superano il 40% del reddito post sussistenza e il valore 0 negli altri casi.

Tale misura è definita a livello individuale e dipende da quattro fattori: il reddito individuale del paziente, l’importo che spende per il cibo, le spese sanitarie sostenute di tasca propria e la soglia percentuale rispetto alla quale si ritiene che le spese sanitarie sostenute personalmente abbiano superato un livello critico rispetto al reddito disponibile.

Le principali variabili indipendenti di interesse per lo studio consistono nella copertura assicurativa del paziente, nella diagnosi di diabete e nell’etnia di appartenenza. Con metodi di regressione logistica gli autori hanno stimato la relazione tra il rischio di spese catastrofiche e tali variabili.

I RISULTATI

Nella popolazione di studio il rischio di CHE presenta un’incidenza complessiva del 14%, con livelli notevolmente più elevati per i pazienti non assicurati (p <0,0001) o con una diagnosi di diabete (p <0,0001). Il rischio di CHE tra pazienti assicurati e non assicurati, nonché tra pazienti con e senza diagnosi di diabete, è rimasto omogeneo e significativo (p <0,05) nel periodo 2002-2017. Inoltre, si evidenzia il rischio di CHE sulla base dell’etnia di appartenenza sia all’interno della popolazione totale sia tra le popolazioni non assicurate.

Nella popolazione dei non assicurati, i pazienti neri non ispanici presentano un rischio significativamente più elevato di CHE rispetto ai pazienti bianchi non ispanici (p <0,0001) (o ispanici, p = 0,0002).

Il modello di regressione logistica indica che la probabilità relativa di CHE se non assicurati, è pari a 5,9 (p <0,01), mentre se assicurati è pari a 1,1 (p <0,01). Inoltre i pazienti non assicurati, e che hanno anche una diagnosi di diabete, hanno un rischio 9,5 volte maggiore (p <0,01) di soffrire di CHE rispetto ai pazienti assicurati senza una diagnosi di diabete a dimostrazione che l’effetto totale di non essere assicurati e di avere una diagnosi di diabete sul rischio di CHE supera di gran lunga la somma del rischio totale di ciascuno di questi effetti individualmente. I risultati evidenziano disparità significative tra etnie: i neri non ispanici e gli ispanici hanno rispettivamente il 13% e il 14,2% (entrambi con p <0,05) di probabilità più elevate di sperimentare CHE rispetto ai bianchi non ispanici. Esaminando il sottocampione con diagnosi di diabete, non notiamo alcuna differenza significativa.

Tuttavia, quando alla diagnosi di diabete si associa anche la mancata copertura assicurativa si nota che i pazienti ispanici hanno una probabilità relativa di CHE superiore del 39,3% rispetto a quella dei pazienti bianchi non ispanici.

LE CONCLUSIONI

Lo studio pone l’attenzione su due aspetti molto rilevanti.

Il primo è che i rischi di CHE aumentano drammaticamente in mancanza di copertura assicurativa e di diagnosi di diabete e, inoltre, che esiste un’associazione statisticamente significativa tra avere una diagnosi di diabete e non essere assicurati. In questo modo si identifica una popolazione particolarmente vulnerabile per la quale dovrebbe essere stanziato un sostegno finanziario ad hoc per mitigare i rischi di CHE.

Il secondo riguarda la disparità etnica all’interno della popolazione di pazienti non assicurati e della popolazione di pazienti non assicurati e con una diagnosi di diabete, evidenziando livelli diversi di esposizione al razzismo strutturale nelle popolazioni considerate da questo studio. Un’ampia letteratura riporta, infatti, evidenze che indicano che gli individui che risiedono in aree storicamente esposte a leggi razziste strutturali sperimentano svantaggi nell’accesso alle cure mediche.

Questa associazione rischia di perpetuare disuguaglianze strutturali come la perdita di accesso al credito e la conseguente capacità degli individui di costruire una ricchezza intergenerazionale. Sono quindi necessarie politiche volte alla regolamentazione delle tariffe per i non assicurati e a una maggiore trasparenza dei prezzi all’interno del sistema sanitario statunitense.

Letizia Orzella
Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria Area Farmaci e Dispositivi, Regione Lazio

Fonte Linde S, Egede LE. Catastrophic health expenditures: a disproportionate risk in uninsured ethnic minorities with diabetes. Health Economics Review 2024; 14: 18

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Da CARE 3, 2024

 

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