Paolo Veronesi: Italia all’avanguardia grazie all’approccio multidisciplinare dei centri di senologia

Paolo Veronesi: Italia all'avanguardia nei percorsi di cura per il tumore al seno

È scientificamente provato che l’approccio multidisciplinare all’interno dei centri di senologia è quello che garantisce alle pazienti con tumore al seno il percorso più appropriato in termini di diagnosi e terapia. Ne abbiamo parlato con Paolo Veronesi, che ha sottolineato come l’attenzione alla prevenzione, e quindi alla diagnosi precoce, sia l’altro aspetto che ha consentito al nostro Paese di raggiungere traguardi significativi nella sopravvivenza a 5 anni delle donne affette da tumore al seno, come confermano i dati pubblicati da I numeri del cancro in Italia 2023.

A colloquio con Paolo Veronesi

Direttore Programma di Senologia, Istituto Europeo di Oncologia, Milano

I numeri del cancro in Italia 2023 hanno confermano che anche nel nostro Paese il carcinoma mammario è la neoplasia più diagnosticata nelle donne. I dati sulla sopravvivenza sono però fortunatamente molto incoraggianti: in Italia si parla addirittura dell’88% delle donne ancora vive a 5 anni dalla diagnosi rispetto alla media dell’84% che si riscontra negli Stati Uniti e a una percentuale che varia tra l’81% e l’84% nei Paesi nord-europei. A che cosa ritiene sia dovuto il vantaggio del nostro Paese in termini di sopravvivenza?

Il tumore della mammella è il più frequente in assoluto in tutti i Paesi occidentali ed ha un impatto importante dal punto di vista sia sanitario che sociale. I dati confermano che anche in Italia l’incidenza di questo tumore è molto alta – circa 56.000 nuovi casi ogni anno – ma è altrettanto alto il numero di guarigioni. Le percentuali di guarigione in Italia sono infatti maggiori non solo rispetto all’Europa, ma anche rispetto agli Stati Uniti. Questo vantaggio è dovuto a una serie di fattori.

Il primo è che sicuramente nel nostro Paese funziona relativamente bene la prevenzione, anche se con livelli di adesione agli screening più bassi rispetto a quelli che si registrano nei Paesi del Nord Europa. In Italia lo screening mammografico viene offerto gratuitamente a tutte le donne a partire dai 50 o dai 45 anni, a seconda delle regioni, permettendo di scoprire un numero elevato di tumori in fase iniziale della malattia. Sono almeno 5000 i tumori diagnosticati ogni anno tramite lo screening e si tratta di tumori di piccole dimensioni con ottime probabilità di guarigione.

Il secondo fattore è che in tutte le regioni ormai da parecchi anni sono state istituite le Breast Unit, centri di eccellenza ‘certificati’, che si trovano all‘interno degli ospedali, dove il tumore del seno viene affrontato da un’équipe di medici costituita, oltre che dal chirurgo senologo, anche dall’oncologo, dal radiologo, dal radioterapista, dall’anatomopatologo, dal chirurgo plastico, dal fisiatra, dallo psicologo e dall’infermiera. È scientificamente provato che l’approccio multidisciplinare garantisce alla paziente il percorso più appropriato in termini di diagnosi e terapia: il solo fatto di rivolgersi a una Breast Unit offre alle pazienti in termini di guarigione un vantaggio del 15/20% rispetto a chi non si rivolge a queste strutture specializzate. L’iter di cura oggi può infatti essere personalizzato e non seguire per tutte delle tappe standard. Sempre più spesso ad esempio la terapia farmacologica precede l’intervento chirurgico e ricostruttivo, cui fa seguito la riabilitazione e le terapie post-operatorie.

L’ultimo fattore, importante al pari degli altri, è rappresentato dal fatto che il nostro Paese, grazie al Servizio Sanitario Nazionale, offre gratuitamente a tutti i cittadini l’accesso a ogni terapia, comprese quelle innovative, parallelamente alla possibilità di entrare in specifici programmi di ricerca. Poiché le terapie oncologiche sono sempre molto costose, questo principio universalistico è davvero fondamentale. Ben diversa è, per esempio, la situazione negli Stati Uniti, dove non tutti hanno accesso in maniera uguale alle terapie, creando una forte discriminazione.

Penso che l’insieme di questi tre fattori garantisca nel nostro Paese il miglior trattamento possibile per il tumore del seno. C’è inoltre da noi una tradizione di cura della neoplasia mammaria, che risale agli anni Settanta, fortemente improntata alla terapia conservativa. La possibilità di conservare il proprio seno ha a sua volta favorito l’affermarsi della cultura della prevenzione, garantendo alle donne, oltre alla guarigione, anche una migliore qualità di vita.

L’IEO si è fatto promotore di un progetto al quale partecipano anche altre strutture di eccellenza della Regione Lombardia nel trattamento di questa patologia per migliorare la presa in carico delle pazienti all’interno delle Breast Unit. Qual è la caratteristica innovativa del progetto e gli obiettivi che vuole raggiungere?

Si tratta di un progetto molto interessante, ideato prima dell’esordio della pandemia e che avrebbe dovuto coinvolgere 4 ospedali: IEO, Istituto dei Tumori di Milano, Ospedali di Cremona e di Varese, Policlinico San Matteo di Pavia. Il diffondersi del Covid-19 ha tuttavia cambiato i piani, per cui al momento partecipano attivamente allo studio il nostro Istituto, l’Istituto Nazionale dei Tumori e in minima parte l’ospedale di Varese. L’obiettivo è migliorare il percorso delle donne prima, durante e dopo le cure. Le donne interessate a partecipare allo studio ad oggi sono circa 1600 e al momento ne abbiamo arruolate 1000. Ognuna di loro deve rispondere ad alcuni questionari prima e durante il ricovero. Dopo la dimissione la donna viene seguita a distanza di un mese, sei mesi e un anno dopo l’intervento da un team dedicato di infermieri e psicologi che misurano diversi indicatori, come la qualità di vita dal punto di vista funzionale e psicologico, eventuali complicanze, l’impatto del dolore, l’influenza delle cure sulla sfera lavorativa, sociale e familiare, le eventuali spese sostenute per visite specialistiche e farmaci, oltre che per i viaggi per effettuare le prestazioni sanitarie. I dati raccolti in questo modo servono a creare un modello su base regionale in grado di anticipare a ogni singola paziente le previsioni dell’andamento della sua malattia e la ripresa della sua vita quotidiana. Non si tratta quindi di condividere in generale il piano di convalescenza, ma di poter preannunciare a ogni donna cosa si deve aspettare nell’arco di un anno sia a livello clinico sia psicologico, che affettivo, lavorativo e sociale sulla base delle informazioni concrete che abbiamo acquisito da altre pazienti che hanno già affrontato questo percorso. L’obiettivo è quindi quello di costruire un modello a valenza regionale in cui, oltre al dato della sopravvivenza, si misurano tantissimi indicatori non solo legati alla malattia, ma anche a tutto quello che le sta intorno per accompagnare le pazienti nell’intero loro percorso di guarigione. Proprio in questo risiede l’aspetto innovativo di questo progetto.

Negli ultimi anni le terapie farmacologiche per la cura del tumore mammario hanno fatto grandi progressi. È immaginabile secondo lei un futuro in cui l’intervento chirurgico avrà un ruolo sempre più marginale?

Più che immaginabile. Direi che è già in alcuni casi una realtà. I tumori della mammella si dividono in quattro sottotipi e per alcuni di questi esistono oggi delle terapie talmente efficaci che, somministrate prima dell’intervento chirurgico, sono in grado, in una percentuale significativa di casi (parliamo di più della metà dei casi) di far sparire completamente la malattia sia a livello della mammella che di eventuali linfonodi. Attualmente in questi casi, dopo questa terapia, si interviene comunque ancora chirurgicamente sulla parte in cui si era sviluppo il tumore, proprio per verificare la sua completa eradicazione. In futuro – e ci sono già degli studi pubblicati al riguardo – quando si riscontrerà una risposta completa a livello strumentale (cioè con la mammografia e la risonanza) si potrà attuare l’idea di fare una seconda biopsia mininvasiva, analizzare il tessuto e, se tutto risulta negativo, evitare del tutto l’intervento chirurgico e passare direttamente alla fase dell’eventuale radioterapia. In IEO abbiamo degli studi in corso su questo percorso. Va tuttavia sottolineato che in futuro questo approccio sarà realizzabile solo per il 20/25% di pazienti con tipi selezionati di tumore; per gli altri l’intervento chirurgico – che ad oggi è ancora indispensabile per tutti i tipi di tumore – rimarrà necessario.

A proposito di innovazione terapeutica, si sente sempre più spesso parlare di farmaci oncologici agnostici. Cosa si intende con questo termine e che implicazioni comporta il loro impiego anche dal punto di vista organizzativo nel delineare il percorso di cura di chi accede alla struttura ospedaliera?

I farmaci agnostici sono farmaci che non sono stati studiati per un determinato tipo di tumore, ma per una determinata alterazione molecolare. Sono cioè molecole che possono essere utilizzate in tumori che colpiscono organi diversi, ma che hanno in comune una specifica alterazione molecolare. Penso, per esempio, all’HER2, che è presente nel 20% dei tumori della mammella, contro il quale si possono usare gli anticorpi monoclonali, con elevate possibilità di remissione completa, come abbiamo spiegato prima. La stessa alterazione si può riscontrare anche nei tumori dello stomaco, per cui anche per questi tumori si può utilizzare lo stesso farmaco che si utilizza per il tumore della mammella. Questo determina un cambiamento nell’organizzazione all’interno dell’ospedale: sono stati istituiti dei dipartimenti che seguono i tumori in maniera trasversale, basandosi sulle loro caratteristiche molecolari. Così come esistono i board specifici per singolo organo interessato – per cui nelle Breast Unit vengono discussi tutti i casi di tumore alla mammella e lo stesso accade per il colon, lo stomaco e così via –, è stato istituito il Molecular Tumour Board, che è invece una struttura trasversale in cui si possono discutere tutti i tipi di tumore accomunati da alcune alterazioni molecolari.

Perché, al di là di tutti questi fondamentali progressi terapeutici, è importante continuare a rafforzare il messaggio che la prevenzione resta un’arma di importanza cruciale?

Innanzitutto bisogna ricordare che la prevenzione è di due tipi, primaria e secondaria. Con la prevenzione primaria (comportamenti corretti), si riduce il rischio di ammalarsi – e di conseguenza le nuove diagnosi – il che consentirebbe di avere un impatto ancora maggiore sulla mortalità. Anche se non si conoscono le cause precise che determinano il tumore della mammella, sappiamo certamente che un corretto stile di vita contribuisce comunque ad allontanare il rischio di ammalarsi. È quindi importante una corretta informazione sullo stile di vita da adottare, che è poi quello che più o meno tutti già conosciamo: una dieta povera di calorie e ricca di vegetali, attività fisica regolare, astensione dal fumo e dall’alcol. Secondo alcuni studi, seguendo queste semplici regole, si può ridurre fino al 30% il rischio di ammalarsi, il che potrebbe significare migliaia di tumori in meno. La prevenzione secondaria è quella con la quale siamo abituati a confrontarci e che nel tumore della mammella si identifica con la diagnosi precoce. Nella nostra esperienza i tumori diagnosticati nella fase iniziale guariscono completamente nel 98% dei casi. Sono numeri assolutamente rassicuranti purché le donne aderiscano alla diagnosi precoce, il che significa mammografia ed ecografia ogni anno a seconda dell’età e del tipo di mammella. Lo screening mammografico è un ottimo strumento di prevenzione di massa, valido su base sociale per il Servizio Sanitario Nazionale. Il suo limite però è che inizia dai 50 anni e utilizza la sola mammografia. Alle singole donne noi quindi consigliamo di iniziare ad effettuare una prima ecografia a 35 anni e la mammografia dai 40 anni ogni anno, perché purtroppo questo tipo di tumore si manifesta anche in giovane età. Esiste anche una predisposizione genetica per il cancro mammario, oggi per fortuna identificabile con gli appositi test genetici. Questa è un’altra area di intervento sulla quale si potrà fare sempre di più in futuro, perché prima sappiamo se una donna è predisposta – e dunque a rischio aumentato di ammalarsi – prima possiamo intervenire con programmi adeguati, che vanno dalla sorveglianza alla mastectomia profilattica.

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Da Care 4-5, 2023

 

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