Cancro al seno: perché affidarsi ad un team multidisciplinare può migliorare la prognosi

Cancro al seno: team multidisciplinare

Il carcinoma mammario è attualmente il tumore più frequente nel mondo, avendo sorpassato con i suoi 2.300.000 nuovi casi diagnosticati nel 2020 il tumore al polmone. Si tratta di una neoplasia che colpisce una donna su 9 nei Paesi industrializzati e una su 20 in quelli meno sviluppati.
Nelle donne italiane, un tumore maligno ogni tre è un tumore mammario e, nel 2022, sono state stimate circa 55.700 nuove diagnosi di tumore con un aumento dello 0,5% rispetto al 2020. Oltre ad essere la neoplasia più frequente nella popolazione femminile, è quella che causa il maggior numero di decessi in tutte le fasce di età, ed è in assoluto la prima causa di morte per le donne tra i 35 e i 50 anni.
Fortunatamente, il tasso di sopravvivenza è oggi notevolmente aumentato, anche se persistono tuttora notevoli discrepanze nel mondo. Per esempio, la sopravvivenza a 5 anni sfiora il 90% negli Stati Uniti e in Gran Bretagna, mentre in molti Paesi meno sviluppati si attesta intorno al 40-60%. La minor diffusione dei programmi di screening cosi come la relativa penuria di strutture idonee per una diagnosi precoce ed un corretto percorso diagnostico-terapeutico sono altrettante possibili cause di questo fenomeno.

LA CARTA VINCENTE DEI GOM
Per questo motivo negli ultimi anni molti Centri specialistici, nel tentativo di ottimizzare le cure, si sono dotati di gruppi oncologici multidisciplinari (GOM) anche noti come Breast Unit.
Il GOM è un team costituito da esperti in diverse discipline allo scopo di valutare e trattare la malattia in modo globale (includendo, ad esempio, i problemi che riguardano l’oncofertilità, la psiconcologia, le terapie del dolore, il monitoraggio e il trattamento della cardiotossicità in caso di chemioterapia, etc) e definire un percorso diagnostico terapeutico personalizzato che coinvolga anche i familiari e/o altre figure assistenziali. Per questo motivo entrano a far parte del gruppo non solo radiologi, chirurghi, anatomopatologi, oncologi e radioterapisti, ma
anche numerose altre figure professionali fra cui ginecologi, genetisti, psicologi, fisiatri e, ovviamente, infermieri specializzati, uno dei quali assume di solito il ruolo di case manager.
Secondo quanto stabilito nell’intesa Stato-Regioni del 2014, in accordo con le raccomandazioni emanate dal Parlamento europeo, ogni Regione deve identificare e realizzare una Breast Unit ogni 250.000 abitanti, dotata di un team medico di almeno 6 professionisti ed avere un volume prestabilito di casi trattati. L’aderenza a questi requisiti viene certificata dalla European society of breast cancer specialists (Eusoma).
Dai primi studi effettuati sull’efficacia delle cure fornite dai GOM sembra emergere che l’approccio multidisciplinare può svolgere un ruolo importante innanzitutto ai fini di un corretto decision making, per esempio evitando una percentuale significativa di prescrizioni farmacologiche errate o inappropriate ed elevando la qualità delle cure. Inoltre, secondo alcuni dati, le pazienti trattate da un team multidisciplinare avrebbero maggiori speranze di guarigione ed un tasso più elevato di sopravvivenza a 5 anni.

I RISULTATI DELLA METANALISI
La prima metanalisi sull’argomento, da poco pubblicata sugli Annals of Medicine and Surgery, ha provato a fare chiarezza su questo punto cruciale, esaminando 6 grossi trial effettuati rispettivamente in Cina, Taiwan, Australia, Africa, Francia e Gran Bretagna, selezionati con criteri molto rigidi a partire da un database preliminare composto da oltre 1000 studi dedicati a questo tema. I sei studi analizzati, per un totale di oltre 50.000 pazienti, confrontavano fra l’altro i tassi di sopravvivenza delle donne affette da carcinoma mammario in rapporto al trattamento presso un centro dotato di un team multispecialistico oppure no.
I risultati indicano che, comparando gruppi con caratteristiche omogenee, curati in aree geografiche vicine e nello stesso periodo, sia la mortalità a 5 anni correlata al tumore sia la mortalità per tutte le cause sono significativamente inferiori nelle pazienti seguite da un gruppo multidisciplinare (rispettivamente del 18% e 11%). I vantaggi in termini di sopravvivenza, ma anche in termini di probabilità di recidiva, sussistevano anche laddove i dati venivano correttamente aggiustati in base a variabili demografiche o clinico-patologiche (dimensioni del tumore, grado istologico, numero di linfonodi interessati). In caso di cancro metastatico i benefici nelle pazienti trattate da un team multidisciplinare apparivano viceversa meno evidenti.
Si noti che un trend favorevole sotto il profilo della sopravvivenza è stato osservato in studi analoghi condotti su pazienti affetti da altre neoplasie, come il cancro colorettale o i tumori della testa-collo.
Oltre ai dati strettamente clinici, la metanalisi sottolinea come per un funzionamento ottimale del percorso diagnostico-terapeutico sia  indispensabile la qualità dei membri del team, che le raccomandazioni fornite siano evidence-based, che i meeting si svolgano ad intervalli regolari (possibilmente una volta a settimana) e abbiano una durata adeguata, che il numero di casi analizzati non sia eccessivo, che il tempo dedicato a ciascun paziente non sia inferiore a 20-30 minuti e che nel gruppo sia presente infine una leadership autorevole.
Malgrado l’elevato numero di pazienti incluse nei trial, il limite della metanalisi, come sottolineano gli autori, sta nel fatto di aver preso in esame solo 6 studi, dunque non sufficientemente rappresentativi della popolazione generale di pazienti affette da carcinoma mammario.

IL RUOLO DEL VOLUME DI ATTIVITÀ DEL TEAM MULTIDISCIPLINARE
Per poter perfezionare i criteri e gli standard di qualità dei team multidisciplinari, in accordo con quanto previsto dalle raccomandazioni dell’European Cancer Organization e dalla European Society of Medical Oncology, ci sono alcuni punti da chiarire Le raccomandazioni citate sopra stabiliscono che tra gli elementi essenziali per la certificazione di qualità di una Breast Unit vi sia la capacità di trattare almeno 150 nuovi casi di tumore e 50 casi di tumori metastatici, privilegiando dunque il criterio rappresentato dal volume di attività di un centro diagnostico specialistico. Questo criterio, come è stato fatto notare recentemente da un gruppo di oncologi italiani, non tiene tuttavia conto del fatto che, grazie al vertiginoso sviluppo di nuove terapie mediche e all’ancor più recente e innovativa introduzione di farmaci immunoterapici, la gestione terapeutica e la storia naturale della malattia sono andate incontro ad una rapida evoluzione negli ultimi anni, di pari passo con il miglioramento della prognosi. Considerando che oggi si ottengono percentuali di sopravvivenza a 5 anni del 90% e a 10 anni dell’80%, ben si comprende come il carcinoma mammario debba essere affrontato sempre più come una malattia cronica, peraltro sempre meno dipendente dalla chirurgia, soprattutto in quei sottogruppi di ‘early cancer’ sottoposti a chemioterapia neoadiuvante in cui la risposta patologica completa (pCR) risulti particolarmente favorevole.

UN NUOVO MODELLO DI BREAST UNIT
Tutto questo comporta in ultima analisi un mutamento nella qualità delle cure erogate dalle unità oncologiche ed enfatizza ancor più il ruolo dei team multidisciplinari che devono necessariamente allargare il proprio perimetro di intervento alle nuove esigenze delle pazienti, fra cui la riabilitazione fisica, psicologica ed eventualmente post-chirurgica. Per questo motivo gli oncologi suggeriscono un nuovo modello che, pur tenendo conto del volume di attività, dedichi maggiore attenzione ad alcuni aspetti cruciali quali:
1. la prevenzione delle recidive e di nuove neoplasie attraverso la promozione di stili di vita corretti;
2. la sorveglianza delle conseguenze mediche e psicosociali delle recidive;
3. il trattamento delle conseguenze medico-psicologiche legate alle terapie e l’assistenza sulle necessità pratiche, lavorative ed economiche della paziente;
4. il coordinamento fra specialisti e medici di medicina generale per garantire la continuità delle cure sul territorio.

Giancarlo Bausano

Fonti Pangarsa EA, Rizky D, Tandarto K et al. The effect of multidisciplinary team on survival rates of women with breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg 2023; 85: 2940-8.
Tralongo P, Bordonaro R, Ferrau F et al. Are the number of operations appropriate to define a high-quality breast cancer center? World J Oncol 2023; 14: 443-5.

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Da Care 4-5, 2023

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