In questa intervista Lorenzo Moja, che dal 2017 coordina lo sviluppo e aggiornamento di AWaRe, la nuova classificazione dell’Organizzazione mondiale della sanità che divide gli antibiotici nei tre gruppi Access, Watch e Reserve e che nel 2022 ha lanciato il Libro sull’uso degli antibiotici AWaRe, uno strumento innovativo per facilitare una prescrizione degli antibiotici che privilegi un ridotto impatto sulle resistenze, senza comprometterne l’efficacia, sollecita studi che dimostrino la superiorità dei nuovi prodotti rispetto a quelli già disponibili e si augura che la loro introduzione sia bilanciata con attività di monitoraggio e stewardship per evitare un uso eccessivo di qualsiasi nuovo antimicrobico di ‘riserva’
A colloquio con Lorenzo Moja
Segretariato per i farmaci essenziali, Organizzazione mondiale della sanità e professore associato di Igiene generale e applicata all’Università statale di Milano
Per il contrasto dell’antibioticoresistenza e per favorire una maggiore appropriatezza prescrittiva si stanno sperimentando nuovi sistemi di rimborso che ‑ in sintesi ‑ premiano l’impegno nella ricerca e sviluppo e non i volumi di vendita dei prodotti. Si tratta di ‘soluzioni’ diverse e in parte ‘site-specific’: di quelle da voi analizzate nell’articolo pubblicato sulla rivista Health Policy1, quale sembra più adatta a un sistema come quello italiano?
Alcuni Paesi, dopo essersi interrogati su come incentivare la ricerca su nuovi antibiotici, sono passati all’azione mettendo sul piatto delle soluzioni che stuzzichino le industrie farmaceutiche. C’è il prolungamento dei brevetti sulle molecole, l’approvazione rapida (e forse facilitata) delle molecole, Drg maggiorati per offrire un rimborso interessante ai nuovi antibiotici, e modelli più innovativi che vengono definiti come ‘delinked’, in cui il rimborso è sganciato dal volume di farmaco piazzato nel mercato in un determinato periodo. L’Italia, avendo un sistema di rimborso tramite Drg, potrebbe seguire l’esempio di nazioni come Francia e Germania. Si tratta di un aggiustamento nella politica di rimborso del farmaco relativamente piccolo, che fornisce un approccio personalizzato agli antibiotici. È un inizio.
Il problema dell’antibioticoresistenza è sofferto a livello planetario: è possibile pensare a soluzioni ‘locali’ senza mettere in campo un coordinamento quantomeno europeo per contrastare questa emergenza?
Il fatto che alcuni Paesi stiano testando nuove soluzioni deve essere festeggiato. Certo la dimensione del problema richiama uno sforzo corale, anche perché l’antibioticoresistenza è un fenomeno perlomeno continentale. Alcune soluzioni richiedono passaggi legislativi, e grandi risorse, centinaia di milioni di euro, o miliardi. Davanti a questi sforzi le agende dei singoli Paesi traballano. Quando scolleghiamo il rimborso dal volume e decidiamo di premiare una molecola che ha un grande valore clinico, trattare in gruppo potrebbe essere una soluzione migliore. Purtroppo, anche durante la recente pandemia, abbiamo visto che interessi nazionali o visioni di corto periodo possono confliggere con il mandato di proteggere ogni cittadino da future infezioni incurabili.
Quali caratteristiche dovrebbero avere i prodotti candidati a fruire dell’opportunità di questi percorsi sperimentali di rimborso, soprattutto in termini di confronto con quanto attualmente disponibile?
Dovremmo scegliere gli antibiotici che offrono un valore clinico aggiunto significativo e sono validi nel trattare le infezioni multiresistenti. A parole sembra facile. Nei fatti non funziona. Gli antibiotici nuovi vengono testati in trial registrativi che privilegiano sottopopolazioni senza infezioni multiresistenti, non devono dimostrare di essere superiori ma semplicemente di andare bene tanto quanto il vecchio antibiotico, e gli outcome considerati sono poco informativi. Dopo i trial registrativi, servono ulteriori passaggi per valutare l’effettiva rilevanza di questi antibiotici, vedere se possono essere classificati come antibiotici di ‘riserva’ nella classificazione AWaRe (Access, Watch, and Reserve) dell’Oms2.
Possiamo aspettarci un framework di valutazione quanto più possibile sistematico e riproducibile?
Più che sistematico e riproducibile, il mercato degli antibiotici dovrebbe essere ordinato e in salute, cosa che non è. Se l’Italia adottasse meccanismi che propongono incentivi finanziari tramite DRG all’uso di nuovi antimicrobici, questi dovrebbero ovviamente essere bilanciati con attività di monitoraggio e stewardship per evitare un uso eccessivo di qualsiasi nuovo antimicrobico di ‘riserva’. Se le nuove molecole sono valutate nell’ambito di attività di health technology assessment, il contributo della molecola contro resistenze prioritarie deve essere soppesato per evitare di incentivare la commercializzazione di antibatterici ‘me too’, che non offrono benefici terapeutici aggiuntivi. Il costante monitoraggio dell’Agenzia italiana del farmaco negli anni passati deve essere affiancato da politiche più coraggiose che valutino le prescrizioni, individuando quelle dannose per i pazienti e l’ecosistema, e premiando viceversa chi prescrive con il pensiero dell’antibioticoresistenza in mente.
Bibliografia
- Gotham D, Moja L, van der Heijden M, Paulin S, Smith I, Beyer P. Reimbursement models to tackle market failures for antimicrobials: approaches taken in France, Germany, Sweden, the United Kingdom, and the United States. Health Policy 2021;125(3):296-306.
- Zanichelli V, Sharland M, Cappello B, Moja L, Getahun H, Pessoa-Silva C, Sati H, van Weezenbeek C, Balkhy H, Simão M, Gandra S, Huttner B. The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book and prevention of antimicrobial resistance. Bull World Health Organ 202;101(4):290-296.
Lorenzo Moja è Segretariato per i farmaci essenziali, Organizzazione mondiale della sanità e professore associato di Igiene generale e applicata all’Università statale di Milano. Ha partecipato allo sviluppo di revisioni sistematiche, metanalisi e studi clinici randomizzati, facilitando il trasferimento dei risultati dalla ricerca alla pratica clinica e alle politiche sanitarie. Ha partecipato anche a una ridefinizione delle funzioni della governance del farmaco a livello globale per individuare precocemente i trattamenti che offrono importanti benefici alle popolazioni e facilitarne l’accesso nei Paesi a basse risorse.
L’intervista è in pubblicazione su Care 1-2023
