Allocare risorse in modo equo durante la pandemia

Covid-19

Emanuel EJ, Persad G, Upshur R et al
Fair allocation of scarce medical resources in the time of COVID-19
N Engl J Med 2020 Mar 23; doi: 10.1056/NEJMsb2005114. [Epub ahead of print]

Introduzione

Sul New England Journal of Medicine un gruppo di accademici statunitensi, canadesi e inglesi, afferenti a dipartimenti universitari di etica della medicina e sanità pubblica, hanno pubblicato una riflessione sul tema delle risorse mediche scarse determinate dalla pandemia da COVID-19, proponendo una serie di raccomandazioni basate su un sistema di valori etici esplicito e trasparente.

La pandemia in corso ha già prodotto in Paesi come l’Italia un fortissimo aumento della domanda, ponendo una pressione enorme sui sistemi sanitari e la sanità pubblica. Per quanto si possa cercare di rispondere a un tale esponenziale aumento del bisogno organizzandosi tempestivamente con nuove risorse umane e tecnologiche, si potrà comunque verificare un disallineamento tra domanda e offerta con la consequenziale necessità di razionare le risorse e fare scelte allocative dolorose.

Gli autori, pur riconoscendo la difficoltà di fare previsioni precise, presentano una stima degli effetti della diffusione del virus negli Stati Uniti in termini di numero di contagiati, di ricoverati, di ricoverati in terapia intensiva e di morti, ammettendo che anche nella migliore delle loro ipotesi la pressione sul sistema sanitario americano sarà enorme. I bisogni sanitari che genererà non potranno avere una risposta esaustiva con l’attuale capacità recettiva degli ospedali americani. A un certo punto – come in realtà è già successo nel momento in cui scriviamo questo commento – diverranno risorse scarse i posti letto, i posti letto in terapia intensiva e i ventilatori, soprattutto nelle zone rurali con ospedali di piccole dimensioni o in aree a forte diffusione come quella di Seattle. Mancheranno gli operatori, poiché molti si ammaleranno o dovranno stare in quarantena e gli interventi diagnostici, terapeutici e preventivi o l’attrezzatura medica e protettiva (mascherine, tute protettive etc.) non saranno in numero sufficiente e dovranno essere razionati.

Quando arriverà il momento di una scelta, scrivono gli autori, sarà importante che questa non sia discrezionale o lasciata totalmente alla coscienza del singolo medico. Dare priorità ad alcuni sarà inevitabile: è dunque fondamentale fare in modo che ciò possa essere deciso secondo principi etici condivisi e in modo uniforme, e non lasciare tutto all’iniziativa del singolo ospedale o alle intuizioni del singolo medico.

Metodo

Basandosi sulla letteratura esistente e su alcune proposte allocative già sviluppate in occasioni di altre pandemie e in contesti di scarsità di risorse, gli autori propongono quattro valori etici guida, che sono operazionalizzati nel contesto della attuale pandemia e collegati a una serie di sei raccomandazioni finali. In base ad essi gli autori articolano poi una lista di sei raccomandazioni per l’allocazione delle risorse scarse durante la pandemia da COVID-19, dalle quali partire per fornire in modo omogeneo gli operatori sanitari di una serie di linee guida da applicare durante l’emergenza.

Risultati

I valori etici guida individuati dagli autori sono quattro: massimizzazione dei benefici, trattamento equo, premiare chi è utile alla collettività nel momento dell’emergenza, priorità ai casi più gravi. Ognuno di essi è poi contestualizzato e applicato nel contesto della pandemia da COVID-19 (vedi tabella).

 

Valori etici guida per il razionamento di risorse scarse durante la pandemia da COVID-19

    Operazionalizzazione Applicazione durante la pandemia da COVID-19
1 Massimizzare i benefici ottenibili da risorse scarse Salvare il numero più alto possibile di vite

Salvare più anni di vita possibile

Massima priorità

 

Massima priorità

2 Trattare le persone equamente Il primo che arriva viene trattato

Selezione casuale

Non andrebbe usato

Criterio da utilizzare quando vi sono due pazienti con prognosi uguale

3 Promuovere e premiare coloro che hanno un valore strumentale Retrospettivamente: dare la priorità a coloro che hanno dato contributi rilevanti nella pandemia

Prospetticamente: dare la priorità a coloro che potranno essere utili alla collettività durante la pandemia

 

A parità di massimizzazione del beneficio dare la priorità agli operatori sanitari e a coloro che partecipano a ricerche

Priorità agli operatori sanitari

 

4 Dare priorità ai casi più gravi Prima i più gravi

 

Prima i più giovani

Da usare quando si allinea con la massimizzazione del beneficio

Da usare quando si allinea con la massimizzazione del beneficio, come prevenire la diffusione del virus

 

Da questo schema gli autori fanno scaturire sei raccomandazioni per la gestione della pandemia da COVID-19.

  1. Massimizzare i benefici.

Chi è malato e ha poche possibilità di riprendersi non ha la priorità rispetto a chi è nella stessa condizione ma ha più probabilità di beneficiare del trattamento se, per esempio, è giovane e ha potenzialmente più anni da vivere;

  1. Dare priorità agli operatori sanitari perché sono essenziali per combattere la pandemia e per salvare altre vite.
  2. Non allocare sulla base del principio di chi prima arriva prima ha la priorità, e se vi sono pazienti con prognosi simile scegliere a estrazione causale.
  3. Muoversi sulla base delle prove di efficacia.

Ad esempio, nel caso di somministrazione di farmaci antivirali o altri farmaci sperimentali, se scarsi, somministrare alle tipologie di pazienti che gli studi hanno mostrato possano maggiormente beneficiarne.

  1. Riconoscere l’importanza della partecipazione alle ricerche su efficacia e sicurezza, per esempio di un farmaco, e premiarla nel caso in cui vi sia da scegliere tra pazienti con stessa prognosi.
  2. Applicare gli stessi principi a tutti i pazienti COVID e non COVID.

Ad esempio, se un medico dovesse avere uno shock anafilattico per un’allergia, dovrebbe avere la priorità di accesso alla terapia intensiva rispetto a un paziente COVID con la stessa necessità, non medico.

Conclusioni

I governi e i decisori devono fare tutto ciò che è in loro potere affinché le risorse necessarie durante una pandemia siano reperite e non vengano meno. Se però queste divengono scarse, gli autori ritengono che le sei raccomandazioni descritte dovrebbero essere utilizzate per sviluppare delle linee guida da applicare in modo uniforme, in modo da fare scelte allocative eque. Esse assicurerebbero inoltre ai singoli medici di non dovere avere il doloroso peso della scelta, senza alcun aiuto o guida cui affidarsi.

Alessandra Lo Scalzo
Area Innovazione, Sperimentazione e Sviluppo
Agenas, Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali

In pubblicazione su CARE 2020, numero 1/2