Prevenzione cardiovascolare: novità dallo studio IMPROVE-IT

Elevati valori di colesterolo LDL rappresentano uno dei principali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. Per questo, lariduzione di colesterolo LDL nei soggetti a rischio cardiovascolare alto e molto alto, in particolare nella prevenzione  secondaria di un attacco cardiaco in soggetti che hanno già avuto un evento cardiovascolare maggiore come un infarto, viene oggi considerata un obiettivo fondamentale da raggiungere
per ridurre il rischio di nuovi eventi cardiovascolari.
In questo dossier un inquadramento epidemiologico sulle sindromi coronariche in Italia e un aggiornamento sui risultati dello studio IMPROVE-IT presentati in occasione del congresso di novembre dell’American Heart Association attraverso la voce di Giuseppe Ambrosio, Gaetano M De Ferrari e Alberto Corsini.

 

Da CARE 6 2014

Giuseppe Ambrosio, Professore Ordinario di Cardiologia, Università di Perugia

Gaetano M De Ferrari, Responsabile dell’Unità Coronarica e del Centro Clinico di Ricerca Cardiovascolare (CCRC), Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia e Professore di Cardiologia, Scuola di Specializzazione di Cardiologia, Università degli Studi di Pavia

Alberto Corsini, Dipartimento di Scienze Farmacologiche e Biomolecolari, Università degli Studi di Milano

 

One comment

  • Faccio solo alcune considerazioni su 3 punti che a mio avviso sono nodali: end-point; comparator; pubblicazione per esteso.
    L’end-point primario, (morte cardiovascolare, infarto miocardico, ricovero per angina instabile, stroke e rivascolarizzazione coronarica effettuata dopo un tempo ≥ 30 gg dopo la randomizzazione) visto come riduzione del rischio è del 6,4% favore del trattamento eze+simva quindi sembrerebbe un risultato eclatante ma andando ad osservare i dati assoluti viene ridimensionato infatti la percentuale di eventi nel braccio di trattamento con la sola simvastatina è del 34,7% (2742 eventi) rispetto al 32,7% del braccio eze+simva (2572 eventi) cioè un differenza assoluta in event rate a 7 anni del 2% ; ma soprattutto si parla di un NNT di 50 a 7 anni quindi bisogna trattare 50 pazienti per 7 anni per risparmiare un evento (l’NNT annuo è di 350). Altresì bisogna considerare che le misure di esito combinate come questa risultano fuorvianti in quanto mettono insieme eventi di diversa rilevanza clinica che però pesano in eguale misura sul risultato finale. Infatti andando a confutare i dati relativi alla mortalità cardiovascolare ed alla mortalità totale, veri ed unici end point hard e proxy di reale efficacia, si nota come non sia emersa alcuna differenza tra i due trattamenti (event rate mortalità CV a 7 anni per eze+simva 6,9% e per la sola simva 6,8%).
    Il comparator più appropriato sarebbe stato un trattamento con atorvastatina 80 mg o con rosuvastatina 20 mg che hanno efficacia simile nel ridurre i livelli di LDL a quella dell’EZ+simva 10-40 mg, quindi la scelta di un trattamento di confronto “più debole” potrebbe essere stata fuorviante e decisiva nel dimostrare la presunta superiorità del trattamento EZ/simva rispetto alla sola statina come conseguenza del raggiungimento di livelli di LDL più bassi e relativi benefici clinici ottenuti da questo abbassamento; purtroppo la dimostrazione di questo teorema non è accettabile ne tantomeno dimostrata infatti per l’ennesima volta non si sono confrontate soglie di LDL diverse ma farmaci diversi. Occorre ricordare che nel 2005, anno d’inizio dell’IMPROVE-IT, erano già stati pubblicati i risultati dello studio di Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504 che mostravano come la terapia d’elezione fosse l’atorvastatina a 80 mg die. Merita un discorso a sè stante la tollerabilità dei due trattamenti visto che il 42% dei pazienti in ogni braccio ha interrotto il farmaco in studio prima della fine del trial e che soprattutto non sono emerse differenze nella safety dei due trattamenti anche in eventi come rabdomiolisi, miopatia,aumento di CK. Quindi non è stata assolutamente dimostrata la miglior tollerabilità ottenibile con l’aggiunta di ezetimibe alla statina nei confronti di un trattamento con statine ad alte dosi.
    Infine è doveroso ricordare che tutti i risultati vanno presi con la dovuta cautela in mancanza della pubblicazione per esteso.

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