Aspirina e basso rischio CV: un trial che fa discutere

Angolo SIF Care 6 2018

L’angolo della SIF

L’aspirina a basse dosi rimane un caposaldo della prevenzione cardiovascolare definita ‘secondaria’ ovvero nel post-infarto, nell’ictus ischemico e nell’arteriopatia periferica sintomatica, nell’angina, ovvero in pazienti con evidenza clinica di malattia aterotrombotica in diversi distretti arteriosi. In questi pazienti ad alto rischio a causa della loro storia di trombosi o dei sintomi associati all’aterosclerosi, il beneficio dell’aspirina è superiore al rischio emorragico intrinsecamente associato ad ogni farmaco antiaggregante.
Il trattamento cronico con aspirina in pazienti asintomatici per patologie di natura aterosclerotica, la cosiddetta ‘prevenzione primaria’, è invece una decisione terapeutica più complessa che deve tenere conto del profilo del singolo paziente in relazione a tutte le vecchie e nuove evidenze disponibili.
La complessità della decisione è anche riflessa nell’eterogeneità delle linee guida internazionali ed è legata alla differenza delle popolazioni di soggetti sani o di pazienti reclutati nei trial clinici con aspirina a basse dosi negli ultimi 40 anni, e nei loro risultati, a volte solo apparentemente contrastanti.

Di recente lo studio ‘Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease – ARRIVE’ ha confrontato aspirina versus placebo in 12.546 soggetti
che gli autori avevano classificato a priori come a rischio cardiovascolare ‘moderato’, cioè con un presunto livello di rischio di circa il 2-3%/anno di eventi cardiovascolari (infarto, ictus, morte
cardiovascolare, TIA, angina instabile) in base a tabelle di rischio americane ed europee.

Se le conclusioni di questo studio non hanno fatto altro che confermare evidenze già largamente descritte, e pertanto largamente prevedibili, rinforzando il concetto che in pazienti che stanno assumendo presidi farmacologici, di età relativamente giovane, non diabetici, e quindi a rischio cardiovascolare basso (<1%/anno), l’aspirina in prevenzione primaria non aggiunge un chiaro beneficio, coerentemente con studi e metanalisi precedenti, ARRIVE ha invece evidenziato il limite dei cosiddetti ‘risk calculator’, ossia delle tabelle di rischio sviluppate decenni fa e applicate in un contesto corrente, in cui fortunatamente l’ipertensione e l’ipercolesterolemia sono meglio controllate e prevenute.

Questo trial ci costringe anche a un’importante riflessione per tutta la comunità dei medici di medicina generale e dei pazienti: ARRIVE è stato uno studio condotto in tutto il mondo, inclusa l’Italia, su soggetti non ospedalizzati, per una durata di tempo relativamente lunga per un trial, ovvero 6 anni. Tuttavia il trial è stato gravato da un altissimo tasso di ‘abbandoni’ dei partecipanti lungo il percorso per motivi essenzialmente non medici, tanto alto da impattare quasi sicuramente sul risultato. Ne scaturisce un messaggio importante per le comunità di medici e per i pazienti: partecipare a studi clinici è importante per tutti, e i medici di medicina generale hanno un grande ruolo nel motivare i loro pazienti alla partecipazione, anche se gli studi sono direttamente gestiti da altri colleghi o centri di ricerca.

L’articolo [PDF: 900 kb]

Da Care 6, 2018